Хориоамнионит — воспаление плодных оболочек¶
Хориоамнионит — инфекционно-воспалительное поражение плодных оболочек (хориона и амниона) и амниотической жидкости, возникающее чаще всего как осложнение длительного безводного периода или интраамниотической инфекции. Относится к числу серьёзных акушерских осложнений, повышающих риск материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
¶Этиология и патогенез
Возбудителями хориоамнионита чаще всего выступают полимикробная ассоциация аэробных и анаэробных бактерий: фекальный стрептококк (Streptococcus agalactiae, группа B), энтерококки, кишечная палочка, анаэробные пептострептококки, гарднереллы, бактероиды. В отдельных случаях обнаруживаются хламидии, микоплазмы (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum), а также вирусы и грибы. Инфекция может проникать в плодные оболочки восходящим путём из влагалища и цервикального канала, гематогенным (трансплацентарным) путём, а также при ятрогенном повреждении оболочек — амниоцентезе, инвазивных процедурах.
Основным фактором риска считается длительный разрыв плодных оболочек (более 12–18 часов) и, как следствие, длительный безводный период. Другие предрасполагающие факторы: преждевременные роды, внутриматочные манипуляции, длительные инвазивные мониторинговые процедуры, бактериальный вагиноз, низкий социально-экономический статус, курение во время беременности, меконий в амниотической жидкости.
Патогенез связан с колонизацией плодных оболочек микрофлорой и последующим восходящим распространением инфекции. Микроорганизмы проникают через микроповреждения хориоамниотической мембраны, вызывают местную воспалительную реакцию с выбросом провоспалительных цитокинов (интерлейкины, фактор некроза опухоли), что приводит к инфильтрации оболочек нейтрофилами и развитию гнойного воспаления. При отсутствии лечения инфекция распространяется на миометрий (эндомиометрит), брюшину, маточные вены, что может привести к сепсису.
¶Классификация
Хориоамнионит подразделяют по нескольким основаниям:
- По этиологии: неспецифический (бактериальный, чаще полимикробный) и специфический (вызванный определённым возбудителем — хламидиями, микоплазмами, вирусами).
- По течению: острый и подострый.
- По морфологическим данным (постнатальная классификация Бланкенштейн): 0 — отсутствие воспаления; I — лейкоцитарная инфильтрация в амнионе или хорионе; II — поражение обоих слоёв; III — некроз с образованием микроабсцессов.
¶Клиническая картина
Диагностические критерии хориоамнионита в родах включают триаду: материнская лихорадка (температура ≥ 38 °C), тахикардия матери (≥ 100 ударов в минуту), лейкоцитоз (> 15 000 клеток/мкл). Дополнительными признаками служат болезненность матки при пальпации, гнойные или зловонные выделения из родовых путей, тахикардия плода (> 160 ударов в минуту).
У новорождённых хориоамнионит проявляется ранним неонатальным сепсисом, пневмонией, менингитом, энцефалопатией. Даже при отсутствии клинических проявлений у ребёнка перинатальная инфекция ассоциирована с повышенным риском бронхолёгочной дисплазии, церебрального паралича и других неврологических нарушений.
¶Диагностика
Диагноз устанавливается на основании клинических критериев в родах. Дополнительно применяются:
- общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение С-реактивного белка);
- анализ амниотической жидкости (пункция плодного пузыря): обнаружение бактерий при микроскопии мазка, повышение уровня лейкоцитов, глюкозы снижение, обнаружение лактата;
- ультразвуковое исследование (утолщение плодных оболочек, многоводие или маловодие, эхогенность амниотической жидкости);
- бактериологический посев амниотической жидкости и крови.
¶Лечение
Основные принципы лечения:
- Антибактериальная терапия. Эмпирически назначают ампициллин с гентамицином или клиндамицином; при подозрении на устойчивость к ампициллину — цефалоспорины третьего поколения. Линезолид или ванкомицин применяются при подозрении на метициллинрезистентный стафилококк.
- Родоразрешение. При установленном диагнозе хориоамнионита показано скорейшее родоразрешение — при доношенной беременности — стимуляция родовой деятельности или кесарево сечение, при преждевременных родах — родоразрешение через естественные родовые пути, если нет противопоказаний.
- Инфузионная терапия, жаропонижающие средства, дезинтоксикация.
- Послеродовое наблюдение за матерью (профилактика эндомиометрита, сепсиса) и ребёнком (антибактериальная терапия неонатологом).
¶Профилактика
Профилактические меры включают: раннее выявление и лечение бактериального вагиноза и инфекций, передаваемых половым путём, во время беременности; ограничение числа влагалищных исследований при преждевременном разрыве оболочек; антибактериальную профилактику при преждевременном разрыве плодных оболочек (ампициллин внутривенно каждые 6 часов); антибактериальную профилактику при родах кесаревым сечением; скрининг беременных на носительство стрептококка группы B.
¶Эпидемиология
Частота хориоамнионита в родах варьирует от 1 % до 10 % в зависимости от применяемых диагностических критериев. Среди преждевременных родов при преждевременном разрыве оболочек хориоамнионит регистрируется в 30–50 % случаев. Материнская смертность от хориоамнионита в развитых странах остаётся низкой, однако заболеваемость (сепсис, эндомиометрит) достигает 5–10 %.
¶Источники
- Савельева Г. М. «Акушерство» — учебник для медицинских вузов.
- Кулаков В. И., Акушерство: национальное руководство.
- Williams Obstetrics (25-е издание).
- Рекомендации ВОЗ по ведению родов и послеродового периода.