Хроническая сердечная недостаточность в кардиологии¶
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это клинический синдром, при котором сердце не способно обеспечить органы и ткани организма необходимым объёмом кровотока в покое или при нагрузке, что проявляется характерными симптомами (одышка, усталость, отёки) и объективными признаками застоя крови в лёгких или периферических тканях. ХСН рассматривается как конечная стадия большинства сердечно-сосудистых заболеваний и является одной из основных причин госпитализаций и смертности в мире.
¶Этиология и патогенез
Основными причинами развития ХСН служат:
- Ишемическая болезнь сердца — инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз (в России и странах СНГ — ведущая причина, до 60–70 % случаев).
- Артериальная гипертензия — хроническая перегрузка левого желудочка давлением.
- Пороки сердца — клапанные дефекты, врождённые аномалии.
- Кардиомиопатии — дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная.
- Миокардиты — воспалительные поражения сердечной мышцы.
- Нарушения ритма — фибрилляция предсердий, постоянная тахикардия.
- Внесердечные факторы — анемия, тиреотоксикоз, хроническая обструктивная болезнь лёгких, почечная недостаточность, ожирение.
Патогенез ХСН включает два ключевых механизма компенсации: активацию симпатоадреналовой системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (САС и РААС). На ранних стадиях они поддерживают сердечный выброс, но при длительной активации приводят к ремоделированию миокарда — гипертрофии, фиброзу, дилатации полостей, что усугубляет сердечную недостаточность и создаёт порочный круг.
¶Классификация
¶По фракции выброса левого желудочка
| Тип | ФВЛЖ | Особенности |
|---|---|---|
| СН с пониженной ФВ (СН-ПФ) | ≤ 40 % | Дилатация, систолическая дисфункция |
| СН с промежуточной ФВ | 41–49 % | Промежуточная группа |
| СН с сохранённой ФВ (СН-СФ) | ≥ 50 % | Диастолическая дисфункция, гипертрофия |
¶По течению
- Острая сердечная недостаточность — внезапное начало, требует неотложной помощи (кардиогенный шок, отёк лёгких).
- Хроническая сердечная недостаточность — прогрессирующее течение с периодами обострения и ремиссии.
¶Функциональные классы (NYHA)
| Класс | Ограничения |
|---|---|
| I | Обычная физическая нагрузка не вызывает симптомов |
| II | Лёгкие ограничения; симптомы при обычной нагрузке |
| III | Значительные ограничения; симптомы при малой нагрузке |
| IV | Симптомы в покое; неспособность к любой физической нагрузке |
В России также применяется отечественная классификация Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко (1935), выделяющая три стадии: I (начальная, скрытая недостаточность), II (выраженная, с застойными явлениями в малом или большом круге кровообращения) и III (терминальная, дистрофическая стадия с необратимыми изменениями органов).
¶Клиническая картина
Основные симптомы ХСН определяются стороной застоя:
- Левожелудочковая недостаточность: одышка (сначала при нагрузке, затем в покое), ортопноэ, приступы сердечной астмы и отёк лёгких, кашель с розовой мокротой, тахикардия.
- Правожелудочковая недостаточность: отёки голеней и стоп, увеличение печени (гепатомегалия), асцит, набухание шейных вен, акроцианоз.
¶Диагностика
Диагностика ХСН включает:
- Электрокардиографию — признаки гипертрофии, перенесённого инфаркта, нарушений ритма.
- Эхокардиографию — основной метод: оценка фракции выброса, размеров полостей, систолической и диастолической функции, клапанного аппарата.
- Рентгенографию органов грудной клетки — кардиомегалия, застой в лёгких.
- Лабораторные анализы — натрийуретический пептид (BNP/NT-proBNP), маркеры воспаления, функции почек и печени.
- Нагрузочные пробы — велоэргометрия, тредмил-тест.
¶Лечение
Терапия ХСН носит комплексный характер и включает немедикаментозные и медикаментозные методы.
¶Немедикаментозные мероприятия
Соблюдение режима труда и отдыха, ограничение потребления поваренной соли (не более 5–6 г в сутки), контроль объёма выпиваемой жидкости, дозированная физическая реабилитация, вакцинация от гриппа и пневмококка.
¶Медикаментозная терапия
Ключевые классы препаратов, доказавшие снижение смертности:
- Ингибиторы АПФ (периндоприл, эналаприл, рамиприл) или сартаны — уменьшают ремоделирование.
- Бета-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол, метопролол сукцинат) — снижают частоту сердечных сокращений и смертность.
- Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон) — предотвращают фиброз.
- Диуретики (фуросемид, торасемид) — устраняют симптомы застоя.
- Ингибиторы SGLT2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин) — новые классы с доказанным эффектом при ХСН независимо от наличия диабета.
- Дигоксин — при фибрилляции предсердий и симптоматической недостаточности.
¶Хирургическое лечение
Показаниями служат тяжёлые пороки сердца (протезирование клапанов), коронарное шунтирование при ишемической ХСН, имплантация кардиовертера-дефибриллятора и кардиостимулятора (терапия ресинхронизацией — CRT) при нарушениях проводимости.
При терминальной ХСН рассматривается трансплантация сердца или длительная механическая поддержка кровообращения (вентрикулярные вспомогательные устройства).
¶Эпидемиология и значение
По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывается более 60 миллионов человек с ХСН. В России, согласно исследованиям ЭПОХА-ХСН, распространённость ХСН среди взрослого населения оценивается в 7–8 %, а среди лиц старше 70 лет — до 20 %. Пятилетняя выживаемость при ХСН сопоставима с онкологическими заболеваниями и составляет около 50 %. Основными причинами смерти служат прогрессирование сердечной недостаточности, внезапная сердечная смерть и интеркуррентные инфекции.
¶Прогноз
Прогноз при ХСН зависит от причины, степени нарушения функции левого желудочка, сопутствующих заболеваний и соблюдения терапии. Раннее начало комплексного лечения, включая новые классы препаратов (ингибиторы SGLT2, антагонисты минералокортикоидных рецепторов), а также сердечная реабилитация существенно улучшают выживаемость и качество жизни пациентов.
Источники:
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Хроническая сердечная недостаточность» (пересмотр 2020 г.)
- Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности (2021)
- Стражеско Н. Д., Василенко В. Х. «Хроническая сердечная недостаточность» (1935)
- Гиляровский М. Р. «Сердечная недостаточность: клиническая картина, диагностика, лечение»
- Исследование ЭПОХА-ХСН (Россия, 2011)