Инфаркт скелетной мышцы

Инфаркт скелетной мышцы — это патологическое состояние, характеризующееся очаговым некрозом (омертвением) ткани скелетной мышцы вследствие острого нарушения её кровоснабжения. В отличие от инфаркта миокарда (сердечной мышцы), данное состояние встречается значительно реже, что связано с особенностями анатомии и физиологии скелетной мускулатуры: развитой коллатеральной сетью кровоснабжения, способностью мышц к анаэробному метаболизму и меньшей чувствительностью к ишемии по сравнению с миокардом. Инфаркт скелетной мышцы не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой осложнение различных сосудистых, травматических или системных патологий.

Этиология и патогенез

Причины возникновения

Основной причиной инфаркта скелетной мышцы является острая ишемия, вызванная закупоркой или резким сужением питающей артерии. К наиболее частым этиологическим факторам относятся:

Эмболия: тромбоэмболия из сердца (при мерцательной аритмии, инфаркте миокарда, инфекционном эндокардите) или аорты (атероматозные эмболы).
Тромбоз in situ: развитие тромба на фоне атеросклеротического поражения артерий, васкулитов (например, облитерирующий тромбангиит — болезнь Бюргера), сахарного диабета.
Травматическое повреждение: разрыв артерии, сдавление мышцы (краш-синдром), длительное сдавление конечности жгутом или гипсовой повязкой.
Ятрогенные причины: последствия ангиографии, эндоваскулярных вмешательств, внутриартериальных инъекций наркотических веществ (например, при передозировке опиоидов).
Системные заболевания: серповидно-клеточная анемия (кризы), синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром), злокачественные новообразования (паранеопластический синдром).

Патогенез

Ключевым звеном патогенеза является несоответствие между потребностью мышцы в кислороде и его доставкой. При окклюзии артерии кровоток прекращается, что ведёт к гипоксии, истощению запасов аденозинтрифосфата (АТФ), накоплению лактата и ацидозу. Нарушается работа ионных насосов, развивается внутриклеточный отёк, активируются кальций-зависимые протеазы (кальпаины), вызывающие деградацию сократительных белков. В отличие от миокарда, скелетные мышцы обладают более высокой толерантностью к ишемии: необратимые изменения обычно наступают через 4–6 часов после полного прекращения кровотока (для миокарда — 20–30 минут). При частичной ишемии или наличии коллатералей процесс может быть отсрочен.

Классификация

По локализации

Инфаркты скелетных мышц классифицируются в зависимости от поражённой мышцы или группы мышц. Наиболее часто поражаются мышцы нижних конечностей (особенно икроножная мышца, мышцы бедра), реже — мышцы верхних конечностей, туловища (например, прямая мышца живота) и тазового пояса.

По объёму поражения

Тотальный инфаркт: некроз всей мышцы или её значительной части.
Субтотальный инфаркт: поражение большей части, но с сохранением отдельных участков.
Очаговый инфаркт: мелкие участки некроза, часто множественные.

По клиническому течению

Острый (классический): внезапное начало с выраженным болевым синдромом.
Подострый: постепенное нарастание симптомов в течение нескольких дней.
Безболевой (латентный): встречается редко, чаще у пациентов с диабетической нейропатией.

Клиническая картина

Симптоматика инфаркта скелетной мышцы неспецифична и может имитировать другие заболевания (тромбоз глубоких вен, разрыв мышцы, гематому, абсцесс).

Основные клинические проявления:

Боль: интенсивная, острая, локализованная в области поражённой мышцы. Усиливается при пальпации и пассивном растяжении.
Отёк: локальный, плотный, часто с чёткими границами.
Нарушение функции: ограничение активных движений, слабость мышцы.
Кожные изменения: гиперемия (покраснение) или цианоз (синюшность) кожи над поражённой областью, иногда — повышение местной температуры.
Системные проявления: при обширных инфарктах возможны лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка.

Важным дифференциально-диагностическим признаком является сохранение пульсации периферических артерий дистальнее места поражения (в отличие от острой артериальной непроходимости с ишемией конечности).

Диагностика

Лабораторные методы

Креатинфосфокиназа (КФК): резкое повышение общей активности КФК, особенно её ММ-фракции (мышечной). Уровень может превышать норму в десятки раз.
Миоглобин: повышение концентрации в крови и моче (миоглобинурия).
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ): неспецифичное повышение.
Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.

Инструментальные методы

Ультразвуковая диагностика (УЗИ): в В-режиме выявляется гипо- или анэхогенная зона (некротический участок) с нечёткими контурами, возможно наличие жидкости. Допплерография позволяет оценить кровоток в питающих артериях.
Магнитно-резонансная томография (МРТ): «золотой стандарт» визуализации. На Т2-взвешенных изображениях (STIR) инфаркт выглядит как зона высокого сигнала (отёк), на Т1-взвешенных — как зона низкого сигнала. После введения контраста (гадолиний) может наблюдаться периферическое усиление (признак «кольца»).
Компьютерная томография (КТ): менее чувствительна, но может выявить отёк и геморрагические изменения.
Ангиография: позволяет определить уровень окклюзии артерии, но инвазивна и применяется редко.

Дифференциальная диагностика

Инфаркт скелетной мышцы необходимо отличать от:

Тромбоза глубоких вен (отёк более диффузный, боль при сдавлении, положительный симптом Хоманса).
Разрыва мышцы (травма в анамнезе, гематома, дефект при пальпации).
Абсцесса (лихорадка, флюктуация, гнойное содержимое при пункции).
Опухоли мягких тканей (медленный рост, отсутствие острой боли).
Некротизирующего фасциита (быстрое прогрессирование, токсический шок, крепитация).

Лечение

Консервативная терапия

При небольших очаговых инфарктах возможно консервативное лечение:

Обезболивание: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), при сильной боли — опиоидные анальгетики.
Антикоагулянтная терапия: гепарин (низкомолекулярные гепарины) для предотвращения прогрессирования тромбоза.
Антиагреганты: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел.
Миорелаксанты: для уменьшения мышечного спазма.
Физиотерапия: после стихания острых явлений — лёгкие упражнения, электростимуляция для предотвращения атрофии.

Хирургическое лечение

Показано при обширных инфарктах, угрозе компартмент-синдрома (сдавления сосудисто-нервного пучка), нагноении или отсутствии эффекта от консервативной терапии:

Фасциотомия: рассечение фасции для декомпрессии.
Некрэктомия: удаление некротизированных тканей.
Реконструктивные сосудистые операции: тромбэктомия, шунтирование.
Ампутация: при тотальном некрозе конечности и развитии гангрены.

Прогноз и осложнения

Прогноз зависит от объёма поражения, своевременности лечения и основного заболевания. При небольших инфарктах возможно полное восстановление функции мышцы за счёт регенерации (сателлитные клетки). При обширных поражениях формируется рубцовая ткань, что ведёт к стойкой мышечной слабости и контрактурам.

Возможные осложнения:

Компартмент-синдром: повышение давления в фасциальном футляре с ишемией нервов и сосудов.
Инфекция: нагноение некротического очага, сепсис.
Рабдомиолиз: массивное разрушение мышц с высвобождением миоглобина, что может привести к острой почечной недостаточности.
Хроническая венозная недостаточность: при поражении мышц голени, участвующих в венозном насосе.
Рецидивы: при нелеченном основном заболевании.

Профилактика

Профилактика инфаркта скелетной мышцы направлена на контроль факторов риска: лечение атеросклероза, сахарного диабета, артериальной гипертензии, отказ от курения и внутривенного употребления наркотиков. Пациентам с фибрилляцией предсердий показана антикоагулянтная терапия. При длительной иммобилизации (например, в гипсе) необходимо регулярное выполнение изометрических упражнений и ранняя активизация.

Источники

Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой ишемии конечностей (Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, 2020).
Патологическая анатомия: учебник / под ред. М. А. Пальцева, В. С. Паукова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
Неврология и нейрохирургия: учебник / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний опорно-двигательного аппарата / под ред. В. А. Быченко. — М.: Видар, 2019.
Harrison’s Principles of Internal Medicine, 21st Edition, McGraw-Hill, 2022.

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →