Измерение внутричерепного давления¶
Измерение внутричерепного давления — совокупность методов оценки давления цереброспинальной жидкости (ликвора) в полостях черепа, применяемых в нейрохирургии и реаниматологии для диагностики и контроля внутричерепной гипертензии. Показатели нормы у взрослого человека составляют 7–15 мм рт. ст. в горизонтальном положении и до 20–25 мм рт. ст. в вертикальном; у детей норма несколько ниже. Повышение значений выше 20–25 мм рт. ст. у взрослых расценивается как внутричерепная гипертензия и требует немедленной коррекции.
¶Показания к измерению
Прямое измерение внутричерепного давления (ВЧД) выполняется по строгим показаниям, так как метод инвазивен и сопряжён с риском осложнений. Основные показания:
- тяжёлые черепно-мозговые травмы с оценкой по шкале Глазго ниже 8 баллов;
- субарахноидальное и внутримозговое кровоизлияние;
- обширные инсульты с отёком мозга и смещением срединных структур;
- гидроцефалия, в том числе после операций на мозге;
- тяжёлые нейроинфекции с отёком мозга;
- контроль после декомпрессивной краниотомии.
¶Непрямые методы оценки
¶Клинические признаки
При остром повышении ВЧД у пациента появляются головная боль, тошнота и рвота, нарушение сознания, брадикардия в сочетании с артериальной гипертензией и нарушением дыхания (триада Кушинга). Офтальмоскопия позволяет выявить отёк диска зрительного нерва — один из наиболее специфичных непрямых признаков хронической внутричерепной гипертензии.
¶Нейровизуализация
Компьютерная и магнитно-резонансная томография не измеряют давление напрямую, но косвенно указывают на его повышение: смещение срединных структур, сжатие желудочков, «затухание» базальных цистерн, транстенториальные грыжи. У новорождённых и детей раннего возраста с открытым родничком применяют ультразвуковое исследование с допплерографией кровотока в мозговых артериях — по индексу пульсационности можно косвенно судить о ВЧД.
¶Лумбальная пункция
Пункция спинномозгового канала с измерением давления ликвора выполняется только после исключения объёмных процессов в полости черепа (по данным КТ или МРТ), так как при наличии опухоли или гематомы существует риск вклинивания мозжечковых миндалин. Метод даёт информацию о давлении в позвоночном канале, что лишь приблизительно отражает давление в полости черепа.
¶Прямые (инвазивные) методы
¶Вентрикулярный дренаж
Золотым стандартом считается вентрикулярная катетеризация: в боковой желудочек мозга через фрезовое отверстие вводится катетер, соединённый с внешним датчиком. Метод позволяет не только измерять ВЧД, но и отсасывать ликвор для снижения давления и вводить лекарственные препараты. Основной недостаток — риск инфекции (вентрикулит) и окклюзии катетера.
¶Внутритканевой датчик
Парапаренхимальный (внутритканевой) датчик устанавливается в ткань лобной доли. Он не даёт возможности отсасывать ликвор, но имеет меньший риск инфекции и не зависит от проходимости желудочков. Датчики работают по принципу фильтрации: измеряется давление, необходимое для продавливания мембраны через фильтр, что соответствует давлению в ткани мозга.
¶Субдуральный и эпидуральный датчики
Субдуральный болт устанавливается под твёрдую мозговую оболочку, эпидуральный — над ней. Оба метода менее точны, чем вентрикулярный и внутритканевой, и в клинической практике применяются реже.
¶Спинальный датчик
В редких случаях давление измеряют в субарахноидальном пространстве позвоночного канала катетером, введённым в поясничный отдел. Метод ограничен: он отражает давление только в позвоночном канале и не показательно при смещении мозговых структур.
¶Техника проведения инвазивного измерения
Процедура выполняется в условиях операционной или реанимационного отделения. Датчик калибруется на уровне уха (мидллайн) — это точка, соответствующая срединной линии мозга. Пациент укладывается в положение с приподнятой головой на 30°, что снижает венозное давление и облегчает отток ликвора. Показания снимаются в покое, при кашле, перемещении и во время лечебных манипуляций — так оценивается резерв компенсаторных механизмов.
¶Осложнения
Основные риски инвазивного измерения: внутрижелудочковое кровоизлияние при установке катетера (до 40 % случаев при вентрикулярном дренировании), инфекция центральной нервной системы (вентрикулит, менингит — 5–10 %), окклюзия дренажа, необходимость повторных вмешательств. Поэтому решение о прямом измерении принимается индивидуально, с учётом соотношения риска и пользы.
¶Применение в России
В отечественных нейрохирургических и реаниматологических отделениях используются как импортные системы мониторинга ВЧД (Codman, Raumedic), так и отечественные разработки. Методика интерпретации показателей ВЧД и тактика при внутричерепной гипертензии изложены в клинических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации по черепно-мозговым травмам и нейрохирургическим заболеваниям.
Источники:
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Черепно-мозговая травма у взрослых»
- Николаев М. Ю. «Внутричерепная гипертензия»
- Брюховецкий В. В. «Нейрохирургия»
- Литвак Ю. Г. «Мониторинг внутричерепного давления в нейрохирургической практике»
- Карпов С. М. «Реаниматология: руководство для врачей»