Калькулезный холецистит¶

Калькулёзный холецистит — это воспаление желчного пузыря, обусловленное наличием в нём конкрементов (желчных камней). Термин происходит от латинского calculus — «камень». Заболевание является наиболее распространённой формой холецистита и составляет около 90–95 % всех случаев воспаления желчного пузыря. Встречается преимущественно у взрослых, чаще у женщин в возрасте 40–60 лет. По течению различают острую и хроническую формы.

¶Этиология и патогенез

Основной причиной заболевания является желчнокаменная болезнь. Конкременты формируются вследствие нарушения физико-химического состава желчи — повышения концентрации холестерина или билирубина, снижения содержания желчных кислот, а также застоя желчи (холестаза). Различают холестериновые, билирубиновые (пигментные) и смешанные камни.

Механизм развития воспаления связан с механическим раздражением слизистой оболочки пузыря конкрементами и, чаще, с обструкцией (закупоркой) желчного протока — пузырного протока или протока общего желчного. Нарушение оттока желчи создаёт условия для бактериального роста. Способствующими факторами являются:

• нарушение моторики желчного пузыря (дискинезия);
• ожирение и быстрая потеря массы тела;
• приём гормональных препаратов (в том числе эстрогенов);
• сахарный диабет;
• наследственная предрасположенность;
• малоподвижный образ жизни и нерегулярное питание.

¶Классификация

По течению калькулёзный холецистит подразделяют на острый и хронический.

Острый калькулёзный холецистит включает следующие формы:

• катаральную (поверхностное воспаление слизистой оболочки);
• флегмонозную (гнойное воспаление со скоплением экссудата в полости пузыря);
• гангренозную (с омертвением стенки пузыря);
• перфоративную (с прободением стенки и выходом содержимого в брюшную полость).

Хронический калькулёзный холецистит характеризуется длительным волнообразным течением с чередованием периодов ремиссии и обострений. Вне обострения воспалительный процесс в стенке пузыря сохраняется в стёртой форме, постепенно приводя к фиброзу и сморщиванию органа («фарфоровый пузырь» при кальцификации стенки).

¶Клиническая картина

Основным симптомом острого калькулёзного холецистита является боль в правом подреберье, часто иррадиирующая в правое плечо, лопатку или эпигастрий. Болевой приступ нередко провоцируется погрешностью в диете (жирная, жареная пища), физической нагрузкой, стрессом. Возможны тошнота, рвота, горечь во рту, вздутие живота, повышение температуры тела.

При хроническом течении боли носят тупой, ноющий характер, усиливаются после еды, сопровождаются диспептическими расстройствами. Обострения могут быть связаны с миграцией камня, присоединением инфекции, нарушением диеты.

Характерным признаком острого воспаления является симптом раздражения брюшины, положительные симптомы Ортнера, Мерфи и Мюсси-Георгиевского. В анализах крови отмечаются лейкоцитоз, повышение СОЭ, в биохимии — повышение активности печёночных ферментов и уровня билирубина при вовлечении желчных протоков.

¶Диагностика

Основным методом инструментальной диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, позволяющее обнаружить конкременты, утолщение стенки пузыря (более 4 мм), перивезикальную жидкость и признаки дистензии пузыря. Дополнительно применяются:

• магнитно-резонансная холангиография (МРХ) — для оценки желчных протоков;
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — при подозрении на холедохолитиаз;
• лабораторные анализы крови и мочи.

Дифференциальную диагностику проводят с язвенной болезнью, панкреатитом, аппендицитом, почечной коликой, инфарктом миокарда (атипичная локализация боли).

¶Лечение

При остром калькулёзном холецистите показана госпитализация в хирургический стационар. Консервативная терапия включает голодную диету, инфузионную терапию, антибактериальные препараты, спазмолитики и анальгетики. Однако основным методом лечения остаётся хирургический — холецистэктомия.

Различают две основные техники операции:

• лапароскопическая холецистэктомия — малотравматичный доступ через несколько проколов брюшной стенки; является методом выбора при неосложнённом течении;
• открытая (лапаротомная) холецистэктомия — применяется при осложнённом течении, выраженных спайках, нестабильной гемодинамике.

Отсроченная хирургическая тактика (консервативное лечение с последующей плановой операцией) допускается при лёгком течении катарального воспаления.

При хроническом калькулёзном холецистите вне обострения проводят диетотерапию (стол № 5 по Певзнеру), курсовое лечение желчегонными и спазмолитическими препаратами, физиотерапию. При частых обострениях показана холецистэктомия.

¶Осложнения

Запущенные формы заболевания могут приводить к развитию:

• эмпиемы желчного пузыря (скопление гноя в его полости);
• перфорации стенки с формированием перитонита или абсцесса;
• желчнокишечных свищей и кишечной непроходимости (болезнь Редкера — обтурация тощей кишки крупным камнем);
• холангита (воспаления желчных протоков);
• вторичного билиарного цирроза печени.

¶Профилактика

Профилактика включает регулярное питание без длительных перерывов, ограничение жирной и жареной пищи, нормализацию массы тела, достаточную физическую активность. При выявлении бессимптомного желчнокаменной болезни рекомендуется динамическое наблюдение и, при наличии показаний, плановая холецистэктомия.

¶Историческая справка

Первая успешная холецистэктомия была выполнена немецким хирургом Карлом Лангенбухом в 1882 году в Берлине. В России развитие желчно-пузырной хирургии связано с именами И. И. Миклухо-Маклая-старшего, А. А. Боброва и других отечественных хирургов. Лапароскопическая холецистэктомия впервые была выполнена в 1987 году французским хирургом Филиппом Муре.

Источники:

• Клинические рекомендации «Желчнокаменная болезнь» (Национальная ассоциация специалистов по желудочно-кишечным заболеваниям)
• Склифосовский Н. В. «Неотложная хирургия»
• Шевченко Ф. Л. «Болезни желчного пузыря и желчных путей»
• МКБ-10, код K80 (холецистит калькулёзный)