Кетонурия — кетоновые тела в моче¶

Кетонурия — это состояние, при котором в моче обнаруживаются кетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная и бета-оксимасляная кислоты) в концентрациях, превышающих физиологическую норму. Кетоновые тела представляют собой продукты неполного окисления жирных кислот в печени; в норме они присутствуют в крови и моче в следовых количествах (обычно менее 0,5 ммоль/л в крови), однако при ряде патологических и физиологических состояний их синтез резко возрастает, что приводит к появлению ацетонового запаха изо рта, тошноте, обезвоживанию и другим симптомам.

¶Образование кетоновых тел

В норме основным источником энергии для организма служат глюкоза. Когда поступление глюкозы ограничено (голодание, длительная физическая нагрузка, дефицит углеводов в рационе) или её утилизация нарушена (инсулинорезистентность, дефицит инсулина), организм переходит на окисление жирных кислот. В печени при бета-окислении жирных кислот синтезируются кетоновые тела, которые могут использоваться как энергетический субстрат сердцем, скелетными мышцами и головным мозгом.

При избыточном образовании кетоновых тел их концентрация в крови (кетонемия) превышает порог реабсорбции в почечных канальцах, и часть вещества выделяется с мочой — развивается кетонурия.

¶Причины кетонурии

Выделяют физиологические и патологические причины появления кетонов в моче.

¶Физиологические причины

• Длительное голодание или строгая низкоуглеводная (кетогенная) диета.
• Интенсивные физические нагрузки при истощении запасов гликогена.
• Беременность, особенно при раннем токсикозе с рвотой.
• Переохлаждение, стресс, длительное недосыпание.

¶Патологические причины

• Сахарный диабет 1 типа — основная клинически значимая причина. Дефицит инсулина приводит к неконтролируемому липолизу и кетогенезу; кетонурия может быть ранним признаком диабетического кетоацидоза — угрожающего жизни состояния.
• Сахарный диабет 2 типа в стадии декомпенсации, особенно при интеркуррентных инфекциях.
• Острые инфекционные заболевания с высокой температурой (пневмония, грипп, пиелонефрит).
• Заболевания органов желудочно-кишечного тракта с рвотой и диареей, приводящими к обезвоживанию.
• Тиреотоксикоз, феохромоцитома, болезнь Иценко — Кушинга (гормональные нарушения, усиливающие липолиз).
• Алкогольная интоксикация и алкогольный кетоацидоз.
• Токсикозы беременных.
• Врождённые нарушения обмена веществ (дефицит ферментов окисления жирных кислот, болезни накопления).

¶Симптомы

На ранних стадиях кетонурия может быть бессимптомной и выявляться только лабораторно. По мере нарастания концентрации кетонов появляются:

• Запах ацетона изо рта и от мочи.
• Тошнота, рвота, боли в животе.
• Жажда, сухость кожных покровов, снижение тургора.
• Слабость, сонливость, головная боль.
• Учащённое дыхание (дыхание Куссмауля при метаболическом ацидозе).

При диабетическом кетоацидозе состояние прогрессирует до спутанности сознания и комы.

¶Диагностика

¶Экспресс-тесты

Наиболее распространённый метод — тест-полоски на определение ацетона в моче, содержащие индикатор нитропруссида натрия. Реактив изменяет цвет при контакте с ацетоуксусной кислотой. Результат оценивается по шкале от «отрицательно» до «+++» (выраженная кетонурия). Тест-полоски доступны для домашнего использования и применяются в клинической практике для скрининга и мониторинга.

¶Лабораторные методы

• Количественное определение кетоновых тел в крови (норма — менее 0,6 ммоль/л; значения свыше 3 ммоль/л указывают на кетоацидоз).
• Общий анализ мочи с определением удельного веса, белка, глюкозы.
• Биохимический анализ крови: глюкоза, электролиты, pH, бикарбонат, мочевина, креатинин.
• Газовый анализ артериальной крови для оценки тяжести ацидоза.

¶Лечение

Тактика определяется причиной кетонурии. При физиологических состояниях (диета, голодание, нагрузки) обычно достаточно восстановления углеводного питания, питьевого режима и ограничения интенсивности тренировок.

При сахарном диабете кетонурия требует коррекции инсулинотерапии, контроля уровня глюкозы и кетонов в крови, достаточного потребления жидкости. Диабетический кетоацидоз — показание для неотложной госпитализации, внутривенной инфузии инсулина и электролитов.

При инфекционных заболеваниях проводится терапия основного заболевания, дезинтоксикация, восполнение объёма жидкости.

¶Профилактика

• Контроль уровня глюкозы и регулярный приём инсулина при диабете.
• Сбалансированное питание с достаточным содержанием углеводов.
• Избегание длительных голодовок и чрезмерных нагрузок без подготовки.
• При соблюдении кетогенной диеты — регулярный контроль кетонов в моче или крови.

Источники: «Клиническая лабораторная диагностика» (под ред. Н. Т. Работникова), «Эндокринология: национальное руководство» (под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой), «Внутренние болезни» (Е. М. Тареева), материалы Всероссийской ассоциации эндокринологов.