Коронарный стент¶

Коронарный стент — это медицинское изделие, представляющее собой трубчатый каркас (эндопротез), который имплантируется в просвет коронарных артерий сердца для восстановления их проходимости при атеросклеротическом сужении (стенозе). Стент выполняет функцию механического расширителя, фиксируя стенку сосуда и предотвращая её повторное сужение (рестеноз). Коронарное стентирование является основным методом чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе при остром коронарном синдроме.

¶История

¶Предпосылки и первые разработки

До появления стентов основным методом восстановления коронарного кровотока была баллонная ангиопластика, впервые выполненная в 1977 году немецким кардиологом Андреасом Грюнцигом. Однако у 30–50 % пациентов в течение нескольких месяцев после процедуры развивался рестеноз — повторное сужение артерии из-за эластической ретракции сосуда и избыточного роста неоинтимы. Для решения этой проблемы в 1980-х годах начались эксперименты с имплантацией металлических каркасов.

¶Первое клиническое применение

В 1986 году французские хирурги Жак Пюэль и Ульрих Зигварт впервые имплантировали в коронарную артерию человека стент из нержавеющей стали. Первые стенты были саморасширяющимися (стент Wallstent) и имели высокий риск тромбоза. В 1994 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило первый баллонорасширяемый стент — Palmaz-Schatz. Это снизило частоту рестенозов до 20–30 %, но оставалась проблема подострого тромбоза, требовавшая агрессивной антитромбоцитарной терапии.

¶Эра стентов с лекарственным покрытием

В 2002 году в Европе, а в 2003 году в США был одобрен первый стент с лекарственным покрытием (DES) — Cypher (производства Johnson & Johnson), выделяющий сиролимус. Лекарственное покрытие подавляло пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки, что снизило частоту рестенозов до 5–10 %. Однако позже были выявлены риски позднего тромбоза стента, связанные с замедленной эндотелизацией. Это привело к разработке стентов второго поколения с более биосовместимыми полимерами и новыми лекарственными веществами (эверолимус, зотаролимус, биолимус).

¶Современное состояние

С 2010-х годов активно внедряются биоразлагаемые полимерные покрытия и стенты из полностью рассасывающихся материалов (биорезорбируемые сосудистые каркасы). В России первые стенты с лекарственным покрытием (например, «Калипсо» и «Орион») начали производиться в 2010-х годах. К 2024 году коронарное стентирование является рутинной процедурой: в мире ежегодно выполняется более 5 миллионов таких вмешательств.

¶Классификация

¶По механизму расширения

Баллонорасширяемые (самораскрывающиеся) — доставляются в сжатом виде на баллонном катетере, после раздувания баллона деформируются и фиксируются в стенке сосуда. Составляют подавляющее большинство коронарных стентов.
Саморасширяющиеся — изготовлены из нитинола (сплава никеля и титана) с памятью формы; после освобождения из доставляющей системы раскрываются самостоятельно. В коронарных артериях применяются редко, чаще — в периферических сосудах.

¶По типу покрытия

Непокрытые (голые металлические стенты, BMS) — из нержавеющей стали, кобальт-хромового или платина-хромового сплава. Используются редко, в основном при высоком риске кровотечений или невозможности длительной двойной антитромбоцитарной терапии.
С лекарственным покрытием (DES) — на поверхность нанесён полимер, содержащий цитостатик или иммуносупрессант (сиролимус, эверолимус, зотаролимус, биолимус, паклитаксел). Являются стандартом лечения.
С биоразлагаемым полимером — полимерное покрытие со временем (6–12 месяцев) рассасывается, оставляя голый металлический каркас, что снижает риск позднего тромбоза.
С полимерным покрытием без лекарства — используются для улучшения биосовместимости и снижения тромбогенности (например, стенты с покрытием из карбида кремния).

¶По материалу каркаса

Металлические — из нержавеющей стали (316L), кобальт-хромового сплава (CoCr), платина-хромового сплава (PtCr) или нитинола.
Биорезорбируемые — из полимеров (поли-L-молочная кислота) или магниевых сплавов. Полностью растворяются в организме в течение 1–3 лет, восстанавливая физиологическую вазомоторику. Примеры: Absorb (Abbott, снят с производства в 2017 году из-за высокого риска тромбоза), Magmaris (Biotronik).

¶По конструкции

Трубчатые — цельная сетчатая трубка.
Кольцевые (спиральные) — из отдельных проволочных колец.
Сетчатые (плетёные) — из переплетённых проволок.

¶Устройство и характеристики

¶Конструкция

Типичный коронарный стент представляет собой цилиндрическую сетку, образованную повторяющимися ячейками (стратами). Толщина страт у современных стентов составляет 60–100 мкм (у первых поколений — до 150 мкм). Основные элементы:

Страты — несущие элементы, образующие каркас.
Соединители — перемычки между стратами, обеспечивающие гибкость.
Маркеры — рентгеноконтрастные метки (обычно из золота или платины) для точного позиционирования.

¶Механические свойства

Радиальная прочность — способность противостоять сжатию со стороны стенки сосуда.
Гибкость — способность изгибаться при прохождении по извитым артериям.
Укорочение при расширении — изменение длины стента при раскрытии (обычно не более 5–10 %).
Покрытие стенки — доля площади сосуда, закрытая стратами (обычно 15–25 %).

¶Биосовместимость

Материалы стентов должны быть инертными, не вызывать воспаления, аллергии или тромбоза. Современные сплавы (кобальт-хром, платина-хром) обладают высокой коррозионной стойкостью и низкой магнитной восприимчивостью, что позволяет проводить МРТ-исследования.

¶Процедура имплантации

¶Показания

Стабильная стенокардия при наличии гемодинамически значимого стеноза (более 70 % диаметра артерии).
Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда).
Рестеноз после предыдущей ангиопластики или стентирования.
Тромбоз стента (в некоторых случаях).

¶Противопоказания

Невозможность приёма двойной антитромбоцитарной терапии (аспирин + ингибитор P2Y12, например, клопидогрел) из-за высокого риска кровотечений.
Аллергия на компоненты стента (например, на никель).
Очень малый диаметр артерии (менее 2,0 мм) или диффузное поражение.

¶Этапы

Диагностическая коронарография — контрастирование коронарных артерий для оценки локализации и степени стеноза.
Подготовка артерии — предварительное расширение стеноза баллонным катетером (предплатация).
Доставка стента — стент, закреплённый на баллонном катетере, проводится по проводнику к месту сужения.
Раскрытие — баллон раздувается под давлением 10–20 атмосфер, стент вдавливается в стенку сосуда.
Постплатация — дополнительное раздувание баллона для оптимизации прилегания стента.
Контрольная ангиография — подтверждение полного раскрытия и отсутствия диссекции.

¶Осложнения

Тромбоз стента — острое (до 24 часов), подострое (до 30 дней) или позднее (более 30 дней) закрытие стента тромбом. Частота при современных DES — 0,5–1 % в год.
Рестеноз — повторное сужение внутри стента из-за неоинтимальной гиперплазии. Частота при DES — 3–10 %.
Диссекция артерии — разрыв стенки сосуда при имплантации.
Перфорация артерии — редкое, но жизнеугрожающее осложнение.
Кровотечения — связаны с антитромбоцитарной терапией.

¶Применение и значение

¶Роль в лечении ИБС

Коронарное стентирование является золотым стандартом реваскуляризации миокарда при одно- и двухсосудистых поражениях. По сравнению с аортокоронарным шунтированием (АКШ) оно менее травматично, требует меньшего времени госпитализации и быстрее восстанавливает трудоспособность. Однако при многососудистых поражениях и сахарном диабете АКШ может иметь преимущества в долгосрочной выживаемости.

¶Статистика

По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2022 году в мире было выполнено около 6 миллионов процедур коронарного стентирования. В России, по данным Минздрава, в 2023 году проведено более 300 тысяч таких вмешательств. Летальность при плановом стентировании составляет менее 1 %, при остром инфаркте миокарда — 3–5 %.

¶Интересные факты

Первый в мире стент был имплантирован в 1986 году в Тулузе (Франция) пациенту с рестенозом после ангиопластики.
Название «стент» происходит от фамилии английского стоматолога Чарльза Стента (Charles Stent), который в XIX веке изобрёл материал для зубных слепков, позже использованный для создания первых сосудистых протезов.
В 2016 году FDA одобрило первый биоразлагаемый стент Absorb, но в 2017 году он был отозван из-за повышенного риска тромбоза по сравнению с металлическими DES.
Современные стенты могут быть оснащены датчиками давления и температуры для мониторинга состояния сосуда (так называемые «умные» стенты).

¶Источники

Сердечно-сосудистая хирургия: национальное руководство / под ред. Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудковой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022.
Руководство по интервенционной кардиологии / под ред. В. А. Азарова, А. В. Протопопова. — М.: Медицина, 2021.
Bhatt D.L. et al. 2013 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention // Circulation. — 2013. — Vol. 128, No. 24.
Stone G.W. et al. Everolimus-eluting stents or bypass surgery for left main coronary artery disease // New England Journal of Medicine. — 2016. — Vol. 375, No. 23.
Федеральные клинические рекомендации «Чрескожные коронарные вмешательства» (2023).