Крауроз вульвы: клиника, диагностика и лечение¶

Крауроз вульвы (син. лейкоплакия вульвы, склеротический лихен вульвы) — хроническое дистрофическое заболевание кожи и слизистой оболочки наружных женских половых органов, характеризующееся прогрессирующей атрофией, склерозом и сморщиванием тканей вульвы. Заболевание относится к группе дистрофических процессов вульвы, имеет длительное рецидивирующее течение и сопровождается выраженным зудом, жжением и болевым синдромом. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) крауроз вульвы кодируется как N90.4 (лейкоплакия вульвы) и N90.8 (другие невоспалительные болезни вульвы).

¶Этиология и патогенез

Точная причина крауроза вульвы до конца не установлена. В современной дерматологии и гинекологии выделяют несколько основных теорий развития заболевания:

Аутоиммунная теория — наиболее распространённая. Предполагает наличие аутоантител к компонентам базальной мембраны эпителия, что подтверждается частым сочетанием крауроза с витилиго, алопецией, тиреоидитом и другими аутоиммунными патологиями.
Гормональная теория — связывает развитие заболевания с дефицитом эстрогенов и андрогенов, что объясняет возникновение крауроза преимущественно в периоде постменопаузы.
Нейрогенная и сосудистая теории — рассматривают нарушения микроциркуляции и иннервации тканей вульвы как первичный триггер дистрофического процесса.
Инфекционная теория — предполагает роль вирусов (папилломавирус человека, вирус простого герпеса) и условно-патогенной микрофлоры в развитии хронического воспаления.

Патогенез заключается в нарушении процессов кератинизации эпителия, фиброзе сосочкового слоя дермы, гиалинозе коллагеновых волокон и облитерации сосудов, что ведёт к ишемии тканей и прогрессирующей атрофии.

¶Клиническая картина

Заболевание чаще встречается у женщин в возрасте 40–60 лет, однако описаны случаи крауроза вульвы у молодых женщин и девочек. Клиническая картина характеризуется триадой основных симптомов:

Зуд — интенсивный, мучительный, усиливающийся в ночное время, после водных процедур и при ношении синтетического белья. Зуд является ведущим симптомом и нередко приводит к расчёсам и вторичному инфицированию.
Жжение и парестезии — ощущение стянутости, покалывания, дискомфорта в области вульвы.
Болевой синдром — боль возникает при мочеиспускании (дизурия), половом акте (диспареуния) и даже при ходьбе.

Объективные изменения развиваются постепенно. На начальных стадиях отмечается гиперемия и отёчность тканей, затем появляются участки депигментации — бледные, белесоватые пятна с перламутровым оттенком. По мере прогрессирования процесса кожа и слизистая истончаются, становятся сухими, теряют эластичность, напоминая пергамент. Формируются склеротические бляшки, трещины, эрозии. В финальной стадии развивается сморщивание (сморщивание) вульвы: малые половые губы уплощаются и частично или полностью атрофируются, клитор уменьшается, вход во влагалище стенозируется (сужение). При длительном течении возможна лейкоплакия — образование белых ороговевающих бляшек.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнеза, клинической картины и данных инструментальных исследований. Основные методы диагностики:

Физикальный осмотр — гинекологический осмотр наружных половых органов, оценка цвета, тургора, эластичности тканей, наличия трещин, эрозий, участков депигментации.
Вульвоскопия — осмотр вульвы с помощью оптического прибора (вульвоскопа) с увеличением, позволяющий детально оценить структуру эпителия и выявить участки атипии.
Биопсия с гистологическим исследованием — «золотой стандарт» диагностики. Позволяет подтвердить диагноз и исключить злокачественную трансформацию. Гистологически выявляются атрофия эпидермиса, гиперкератоз, гомогенизация коллагена, воспалительная инфильтрация.
Кольпоскопия — для оценки состояния шейки матки и влагалища, так как крауроз вульвы может сочетаться с другими дистрофическими процессами нижних отделов половых путей.
Лабораторные исследования — общий анализ крови, гормональный профиль (эстрадиол, тестостерон, фолликулостимулирующий гормон), исключение инфекций, передаваемых половым путём (ПЦР-диагностика).

Дифференциальная диагностика проводится с вульвитом, аллергическим контактным дерматитом, красным плоским лишаём, нейродермитом, болезнью Педжета и раком вульвы.

¶Лечение

Лечение крауроза вульвы комплексное, длительное, направлено на купирование симптомов, замедление прогрессирования атрофии и профилактику малигнизации. Полное излечение, как правило, недостижимо; терапия носит поддерживающий характер.

¶Консервативная терапия

Глюкокортикостероидные мази (клобетазола пропионат, мометазон) — препараты первой линии. Назначаются короткими курсами с постепенной отменой для подавления воспаления и зуда.
Мази с андрогенами (тестостероновая мазь) — применяются для стимуляции трофики тканей, но в связи с риском вирилизации используются ограниченно.
Эстрогенсодержащие кремы — назначаются пациенткам в постменопаузе для улучшения состояния слизистой.
Антигистаминные препараты — для уменьшения зуда, особенно в ночное время.
Седативные и анксиолитические средства — при выраженном зуде и психоэмоциональных нарушениях.
Витаминотерапия — витамины А, Е, группы В, ретиноиды для улучшения регенерации эпителия.
Физиотерапия — УФО, лазеротерапия, магнитотерапия, дарсонвализация, озонотерапия для улучшения микроциркуляции.

¶Хирургическое лечение

При неэффективности консервативной терапии, выраженном стенозе входа во влагалище или подозрении на малигнизацию применяются хирургические методы:

Вульвэктомия — иссечение поражённых тканей вульвы (простая или радикальная в зависимости от стадии).
Лазерная вапоризация — испарение патологически изменённых участков углекислотным лазером.
Криодеструкция — разрушение очагов жидким азотом.
Пластические операции — восстановление анатомии вульвы при выраженном рубцевании и стенозе.

¶Профилактика малигнизации

Крауроз вульвы рассматривается как предраковое заболевание: частота озлокачествления составляет от 3 до 10 %. Пациентки с установленным диагнозом подлежат обязательному диспансерному наблюдению у гинеколога с осмотром и вульвоскопией не реже 1 раза в 6 месяцев, а при наличии лейкоплакии — не реже 1 раза в 3 месяца.

¶Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный, однако для полного выздоровления — неблагоприятный. Заболевание носит хронический прогрессирующий характер. При своевременной диагностике и адекватной терапии удаётся достичь длительной ремиссии и предотвратить развитие рака вульвы. Качество жизни пациенток значительно снижается из-за мучительного зуда, болей, диспареунии и психологического дискомфорта, что требует психологической поддержки и, при необходимости, консультации психотерапевта.