Кровохарканье: причины, диагностика, неотложная помощь¶
Кровохарканье — это выделение крови из дыхательных путей при кашле, относящееся к симптомам, а не к самостоятельному заболеванию. Объём выделяемой крови варьируется от нескольких прожилок в мокроте до массивного кровотечения, угрожающего жизни. С медицинской точки зрения различают три состояния: кровохарканье (кровь в мокроте, обычно до 100 мл в сутки), лёгочное кровотечение (более 100 мл в сутки) и массивное лёгочное кровотечение (более 500 мл за сутки или более 150 мл однократно). По данным медицинской статистики, в 5—15 % случаев кровохарканье связано с тяжёлыми заболеваниями, в остальных случаях причина менее опасна, однако любой эпизод требует обязательного обращения к врачу.
¶Наиболее частые причины
¶Инфекции дыхательных путей
Наиболее распространённая причина появления крови в мокроте — воспалительные заболевания бронхов и лёгких. При остром бронхите повреждение слизистой оболочки бронхов при частом кашле может приводить к появлению небольших прожилок алой крови в мокроте. При пневмонии кровь попадает в мокроту из-за повреждения лёгочной ткани и сосудов воспалительным процессом; характерный признак — «ржавая» мокрота, окрашенная продуктами распада эритроцитов.
Туберкулёз лёгких — классическая причина кровохарканья, особенно в России, где заболеваемость остаётся относительно высокой по европейским меркам. Кровь при туберкулёзе чаще алого цвета, может быть обильной, нередко сопровождается длительным кашлем, потливостью, похуданием и повышением температуры по вечерам. Разрушение ткани лёгкого может затрагивать крупные сосуды, что приводит к профузному кровотечению.
¶Бронхоэктатическая болезнь и кистозные изменения
При бронхоэктазах — необратимом расширении бронхов — хроническое воспаление приводит к истончению стенок сосудов, расположенных вблизи просвета бронха. Кровохарканье при этом заболевании носит рецидивирующий характер. Аналогичный механизм действует при синдроме Марфана, муковисцидозе и синдроме Картагенера.
¶Онкологические заболевания
Злокачественные опухоли лёгкого и бронхов выступают причиной кровохарканья в 15—25 % случаев. Кровь при раке чаще тёмная, сгустками, кашель при этом нередко носит затяжной характер, сопровождается потерей веса, слабостью, болью в грудной клетке. Метастатические поражения лёгких из других органов также могут давать этот симптом.
¶Сердечно-сосудистые заболевания
Лёгочная гипертензия и тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) могут проявляться кровохарканьем. При застойной сердечной недостаточности кровь в мокроте связана с давлением в лёгочных сосудах. Митральный стеноз — сужение левого атриовентрикулярного клапана — классически сопровождается кровохарканьем и является важной диагностической подсказкой.
¶Другие причины
К менее распространённым причинам относятся:
- коагулопатии — нарушения свёртываемости крови, в том числе при приёме антикоагулянтов (варфарин, гепарин, прямые антикоагулянты);
- инородные тела дыхательных путей;
- травмы грудной клетки;
- пневмокониозы — профессиональные заболевания лёгких (силикоз, асбестоз);
- эндометриоз лёгких — редкое состояние, при котором кровохарканье совпадает с менструацией;
- синдром Гудпасчера — аутоиммунное заболевание с поражением лёгких и почек.
¶Диагностика
При обращении с жалобой на кровь в мокроте врач назначает комплекс обследований. Первичный этап включает общий анализ крови (выявление анемии, лейкоцитоза), общий анализ мокроты с микроскопией и посевом, а также флюорографию или рентгенографию лёгких. При подозрении на туберкулёз проводится трёхкратный анализ мокроты на микобактерии.
При недостаточной информативности рентгена назначается компьютерная томография лёгких, которая позволяет выявить бронхоэктазы, опухоли, инфильтраты и другие изменения. Бронхоскопия — осмотр бронхов с помощью оптического прибора — показана при рецидивирующем или неясном кровохарканье, позволяет визуализировать источник кровотечения и взять биопсию. В тяжёлых случаях выполняется ангиография лёгочных сосудов.
¶Неотложная помощь
При появлении крови в мокроте необходимо:
- Обеспечить покой и полусидячее положение — это снижает приток крови к лёгким.
- Не подавлять кашель — кровь должна свободно эвакуироваться из дыхательных путей.
- Не принимать горячее питьё и не укутываться — тепло расширяет сосуды и усиливает кровотечение.
- Немедленно вызвать скорую помощь при обильном выделении крови, головокружении, одышке, боли в груди.
При массивном лёгочном кровотечении в условиях стационара проводится интубация трахеи, кровоостанавливающая терапия, при необходимости — бронхоскопическая тампонада или эмболизация кровоточащего сосуда.
¶Прогноз
Прогноз при кровохарканье определяется причиной и объёмом кровопотери. Небольшие прожилки крови при остром бронхите обычно проходят самостоятельно на фоне лечения основного заболевания. Кровохарканье, вызванное туберкулёзом, раком лёгкого или ТЭЛА, требует безотлагательной терапии. Статистика показывает, что при отсутствии источника кровотечения после полного обследования рецидивы возникают примерно у 5—10 % пациентов.
Источники: Национальные клинические рекомендации «Кровохарканье» (Московское общество пульмонологов); учебник «Пульмонология» под ред. А. Г. Чучалина; ВОЗ, Global Tuberculosis Report.