КЩС — кетоацидотическая кома в клинической практике¶
Кетоацидотическая кома (КЩС) — тяжёлое острое осложнение сахарного диабета, обусловленное накоплением в крови кетоновых тел и развитием метаболического ацидоза, приводящее к нарушению сознания вплоть до его полной утраты. Термин «КЩС» в медицинской практике расшифровывается как кетоацидотическая (кетонемическая) кома и является одним из наиболее частых жизнеугрожающих состояний у пациентов с сахарным диабетом 1 типа, хотя может встречаться и при диабете 2 типа. Без своевременной диагностики и лечения летальность достигает значительных величин, что определяет высокую клиническую значимость состояния.
¶Патогенез
Основой развития КЩС служит абсолютная или относительная недостаточность инсулина. При дефиците инсулина глюкоза не может быть усвоена клетками, в то время как глюкагон, кортизол, адреналин и гормон роста сохраняют высокую секрецию. Это приводит к активации глюконеогенеза в печени, гликогенолизу и липолизу. Продукты распада жиров — свободные жирные кислоты — поступают в печень, где трансформируются в кетоновые тела: ацетоуксусную кислоту, бета-гидроксибутират и ацетон.
Накопление кетоновых тел сопровождается развитием метаболического (кетоацидотического) ацидоза с компенсаторным дыхательным алкалозом (дыхание Куссмауля). Гипергликемия, как правило, превышает почечный порог, что вызывает осмотический диурез, дегидратацию и потерю электролитов — прежде всего калия, натрия и фосфора. Обезвоживание усугубляет гипергликемию, формируя порочный круг.
¶Клиническая картина
Клинические проявления КЩС развиваются в течение нескольких часов или суток и включают:
- Прогрессирующую жажду, полиурию, слабость;
- Тошноту, рвоту, боли в животе (иногда имитирующие острый живот);
- Запах ацетона изо рта;
- Гипервентиляцию — дыхание Куссмауля с глубоким редким дыханием;
- Нарушения сознания от сонливости до глубокой комы;
- Тахикардию, артериальную гипотензию, кожный тургор снижен.
При лабораторном исследовании выявляются гипергликемия (обычно 16–33 ммоль/л и выше), кетонемия, кетонурия, метаболический ацидоз со снижением pH крови, стандартного бикарбоната и дефицитом оснований, повышение анионного интервала.
¶Диагностика
Диагноз КЩС основывается на клинических данных и подтверждается лабораторно. Критериями служат гипергликемия, кетонемия и ацидоз. Важно проводить дифференциальную диагностику с гиперосмолярным гипергликемическим состоянием (ГГС), лактатацидозом, гипогликемической комой, инсультом, инфарктом миокарда, острым панкреатитом и отравлениями.
¶Лечение
Терапия КЩС проводится в условиях стационара и включает:
- Инфузионную терапию — восполнение дефицита жидкости изотоническим раствором натрия хлорида с последующим переходом на растворы с меньшей осмолярностью.
- Инсулинотерапию — постоянная внутривенная инфузия короткого инсулина в дозе, обеспечивающей постепенное снижение гликемии (обычно 0,1 ЕД/кг/ч).
- Коррекцию электролитных нарушений — калий вводится при уровне калия ниже 5,2 ммоль/л, даже при нормальном или сниженном уровне, с учётом диуреза.
- Лечение сопутствующей патологии — устранение причины, спровоцировавшей декомпенсацию (инфекция, пропуск инсулина, первичная манифестация диабета).
Контроль включает измерение гликемии, кетонов, электролитов и кислотно-основного состояния каждые 2–4 часа. Осложнениями терапии могут быть отёк мозга (особенно у детей), гипокалиемия, гипогликемия.
¶Профилактика
Профилактика КЩС сводится к обучению пациентов распознаванию ранних признаков декомпенсации, правилам коррекции доз инсулина при интеркуррентных заболеваниях, самоконтролю гликемии и кетонов (в том числе бета-гидроксибутирата по крови), своевременному обращению за медицинской помощью.
¶Распространённость и значение
Кетоацидотическая кома остаётся одной из основных причин госпитализации пациентов с сахарным диабетом 1 типа и непосредственной причиной смерти в этой группе. По различным данным, на неё приходится значительная доля всех госпитализаций по поводу осложнений диабета. Современные подходы — стандартизированные протоколы лечения, инсулиновые помпы с функцией непрерывного мониторинга глюкозы, обучение пациентов — позволили снизить летальность, однако состояние остаётся актуальной проблемой эндокринологии и реаниматологии.
¶Источники
- Государственный клинический протокол Министерства здравоохранения Республики Беларусь «Сахарный диабет 2 типа»
- Клинические рекомендации Ассоциации эндокринологов России «Сахарный диабет 1 типа у взрослых»
- Мазнев Н. И. Эндокринология: национальное руководство
- Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. Ф. Сахарный диабет: руководство для врачей
- Шестакова М. В., Викулова О. К. Кетоацидотические осложнения сахарного диабета: современные подходы к диагностике и лечению