Лёгочная эмболия¶
Лёгочная эмболия (лёгочная тромбоэмболия, ТЭЛА) — это закупорка артерий лёгких сгустком крови (тромбом), который с током крови приносится из вен нижних конечностей, таза или правых отделов сердца. В результате кровоток в лёгких нарушается, ткани получают меньше кислорода, а в тяжёлых случаях резко ухудшается работа сердца. По данным медицинской статистики, ТЭЛА входит в число ведущих причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний; ежегодно в мире регистрируются миллионы случаев.
¶Причины и механизм развития
Основная причина лёгочной эмболии — тромбоз глубоких вен (ТГВ), чаще всего вен голени и бедра. Сгусток, образовавшийся в вене, отрывается и по системе нижней полой вены через правое предсердие и правый желудочек попадает в лёгочную артерию, где застревает в сосуде с меньшим диаметром.
Ключевые факторы риска объединяют в так называемую триаду Вирхова:
- Застой крови — длительный постельный режим, параличи, длительные перелёты, сердечная недостаточность.
- Повреждение венозной стенки — травмы, операции, воспаление вен.
- Повышенная свёртываемость крови — наследственные тромбофилии, злокачественные опухоли, приём некоторых лекарств.
Дополнительные факторы: возраст старше 60 лет, ожирение, курение, беременность и послеродовой период, длительный приём гормональных контрацептивов, недавние операции на тазобедренном или коленном суставе.
¶Симптомы
Клиническая картина зависит от размера тромба и степени закупорки. При массивной эмболии (закупорка основного ствола или главных ветвей лёгочной артерии) возникают:
- внезапная одышка;
- боль в грудной клетке, усиливающаяся при вдохе;
- кашель, иногда с кровью;
- резкое падение артериального давления, обморок;
- тахикардия, чувство страха смерти.
При небольших эмболиях симптомы могут быть стёртыми: лёгкая одышка при нагрузке, нерезкая боль в груди, субфебрильная температура. Из-за этого диагноз нередко устанавливают с опозданием. Нелеченая лёгочная эмболия опасна повторными эпизодами и формированием хронической тромбоэмболической болезни лёгочной артерии (ХТЭЛА) с постепенным развитием лёгочной гипертензии.
¶Диагностика
Основные методы:
- Компьютерная ангиография лёгочных артерий — «золотой стандарт», позволяет визуализировать тромб.
- Д-димер — лабораторный маркер распада тромбов; высокий уровень поддерживает предположение об эмболии, но низкий практически исключает её при низкой вероятности заболевания.
- Эхокардиография — выявляет признаки перегрузки правых отделов сердца.
- Ультразвуковое дуплексное сканирование вен ног — ищут первоисточник тромбов.
- Рентгенография лёгких — применяется для исключения других причин одышки.
¶Лечение
При подтверждённой лёгочной эмболии назначают антикоагулянты — препараты, препятствующие дальнейшему свёртыванию крови. В острой фазе используют нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины, затем переходят на пероральные антикоагулянты (в частности, прямые ингибиторы фактора Xa, например ривароксабан) на срок от 3 до 6 месяцев, а при рецидивах — пожизненно.
При массивной эмболии с нестабильной гемодинамикой проводят тромболизис — внутривенное введение препаратов, растворяющих тромб (альтеплаза). В тяжёлых случаях прибегают к хирургической или катетерной тромбэктомии — механическому удалению сгустка.
Пациентам с противопоказаниями к антикоагулянтам устанавливают кава-фильтр — устройство в нижней полой вене, задерживающее оторвавшиеся тромбы.
¶Профилактика
Профилактические меры особенно важны для пациентов после операций и людей с длительной малоподвижностью:
- ранняя активизация после операций, ходьба во время длительных перелётов;
- компрессионный трикотаж при варикозной болезни;
- профилактический приём антикоагулянтов у пациентов с высоким риском;
- контроль факторов риска: отказ от курения, нормализация массы тела, лечение сопутствующих заболеваний.
¶Прогноз
Без лечения массивная лёгочная эмболия смертельна в значительной части случаев. При своевременно начатой антикоагулянтной терапии смертность снижается до 2–5 %. Около 30 % пациентов в течение первых лет после перенесённой эмболии имеют риск рецидива, поэтому наблюдение у гематолога или кардиолога и соблюдение схемы приёма препаратов критически важны.
¶Интересные факты
Термин «тромбоэмболия» и триаду факторов, способствующих образованию тромбов, сформулировал немецкий патолог Рудольф Вирхов в середине XIX века. Он же ввёл термин «эмболия» в 1848 году, описав случай, когда сгусток крови, переместившийся по сосудистому руслу, вызвал острую закупорку.
Источники:
- Национальные клинические рекомендации «Тромбоэмболия лёгочной артерии» (Москва, 2020)
- Клинические рекомендации РМО и РКФ «Диагностика и лечение тромбоэмболии лёгочной артерии»
- ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism (European Heart Journal, 2019)
- ВОЗ, материалы по венозной тромбоэмболии