Медиастинит: воспаление средостения¶
Медиастинит — это воспалительный процесс в средостении (медиастинуме), фасциальном пространстве грудной полости между двумя плевральными полостями. Средостение содержит сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, лимфатические узлы, вилочковую железу и нервные сплетения, поэтому воспаление в этой области протекает тяжело и без лечения может приводить к сепсису, полиорганной недостаточности и смерти. Медиастинит составляет от 1 % до 2 % всех случаев острого средостения в хирургической практике; летальность при гнойном медиастините без дренирования достигает 30–50 %.
¶Классификация
По течению выделяют острый и хронический медиастинит. Острый, в свою очередь, подразделяют на:
- гнойный (наиболее опасный, требует неотложного хирургического лечения);
- негнойный (фиброзирующий, чаще аутоиммунной или идиопатической природы).
По этиологии различают:
- первичный — возникает первоначально в средостении (например, при гнойном лимфадените);
- вторичный — является осложнением воспаления или травмы соседних органов (пищевод, трахея, позвоночник, послеоперационные осложнения).
По распространённости: очаговый и диффузный.
¶Этиология и патогенез
Наиболее частая причина острого гнойного медиастинита в клинической практике — перфорация пищевода. Она возникает при:
- инородных телах пищевода (чаще кости);
- эндоскопических манипуляциях (ЭФГДС, бужирование);
- проникающих ранениях шеи и груди;
- рвоте (синдром Бурхаве — разрыв пищевода при неукротимой рвоте);
- злокачественных опухолях пищевода с распадом.
Вторая по частоте причина — одонтогенные и орофарингеальные инфекции. Классический пример — синдром Лудвига (одонтогенный флегмонозный медиастинит), при котором гнойный процесс из поднижнечелюстной области через клетчатку шеи спускается в переднее средостение. Также причиной могут быть:
- гнойные заболевания позвоночника (остеомиелит, дисцит);
- гнойный перикардит;
- послеоперационные осложнения кардиохирургических и торакальных вмешательств;
- туберкулёз средостения;
- актиномикоз;
- грибковые инфекции (кандидоз, аспергиллёз) — преимущественно у иммунокомпрометированных пациентов.
Патогенез сводится к проникновению микрофлоры (чаще полимикробной: стрептококки, стафилококки, анаэробы, кишечная палочка) в рыхлую клетчатку средостения. Быстрое распространение гноя обусловлено анатомическими особенностями: фасциальные пространства шеи и средостения сообщаются, что создаёт «низкое сопротивление» для гнойного процесса.
¶Клиническая картина
Симптомы зависят от локализации и причины. Для гнойного медиастинита характерны:
- высокая лихорадка (39 °C и выше), озноб;
- боль за грудиной, усиливающаяся при глотании и дыхании;
- одышка;
- дисфагия;
- осиплость голоса;
- отёк и болезненность шеи;
- симптомы интоксикации, тахикардия, снижение артериального давления при развитии сепсиса.
При хроническом (фиброзирующем) медиастините течение более стёртое: нарастающая одышка, кашель, боль в груди, связанные с сдавлением средостенных структур разрастанием фиброзной ткани.
¶Диагностика
Основной метод — компьютерная томография (КТ) грудной клетки с контрастированием: выявляет газ в средостении, утолщение фасций, жидкостные скопления, абсцессы. Рентгенография грудной клетки менее чувствительна, но может показать расширение тени средостения, подкожную эмфизему, плевральный выпот.
Дополнительно применяют:
- общий и биохимический анализы крови (лейкоцитоз, СРБ, прокальцитонин);
- посев крови и содержимого абсцесса;
- ЭФГДС при подозрении на перфорацию пищевода;
- бронхоскопию при трахеобронхиальной патологии.
¶Лечение
Гнойный медиастинит — показание к неотложной операции. Объём вмешательства включает:
- Торакотомию или срединную стернотомию с широким вскрытием и дренированием гнойных карманов.
- При одонтогенном медиастините — дренирование через разрезы на шее (трансцервикальный доступ).
- При перфорации пищевода — ушивание дефекта, при нецелесообразности — наложение эзофагостомы.
- Интенсивную инфузионную и антибактериальную терапию (парентеральные антибиотики широкого спектра с последующей коррекцией по посеву).
При хроническом фиброзирующем медиастините применяют глюкокортикостероиды, при сдавлении магистральных сосудов или трахеи — хирургическую резекцию фиброзной ткани.
¶Прогноз
Прогноз определяется своевременностью дренирования и общим состоянием пациента. При раннем оперативном лечении летальность снижается до 10–20 %; при поздней диагностике и развившемся сепсисе превышает 50 %. Хронический идиопатический фиброзирующий медиастинит имеет доброкачественное течение, но при вовлечении крупных сосудов возможны необратимые изменения.
¶Интересные факты
Синдром Бурхаве (разрыв пищевода при неукротимой рвоте) впервые описан голландским врачом Германом Бурхаве в 1724 году и остаётся одной из наиболее частых причин непищеводной перфорации, приводящей к медиастиниту.
¶Источники
- Справочник по хирургии (под ред. В. С. Савельева)
- Торакальная хирургия: национальное руководство
- Хирургия грудной клетки (Sabiston Textbook of Surgery, русское издание)
- Клинические рекомендации Минздрава РФ по ведению больных с гнойными заболеваниями средостения