Менингит: симптомы, признаки и диагностика¶

Менингит — это воспаление мягких мозговых оболочек головного и спинного мозга, вызванное инфекцией (бактериями, вирусами, грибками) или, реже, асептическими причинами. Заболевание относится к числу тяжёлых нейроинфекций и характеризуется острым началом, быстрым нарастанием симптомов и при отсутствии лечения — высоким риском смерти или тяжёлых осложнений. По этиологии выделяют бактериальный, вирусный, грибковый, протозойный и смешанный менингиты; по характеру течения — острые и хронические (длительностью более 4 недель).

¶Основные проявления

Классическая триада симптомов менингита включает головную боль, лихорадку и ригидность (скованность) затылочных мышц. У взрослых пациентов эти три признака сочетаются примерно в 40–50 % случаев бактериального менингита. Дополнительно выделяют тошноту и рвоту, светобоязнь, изменение сознания от сонливости до комы, кожную сыпь (при менингококковой инфекции — геморрагическую с мелкими точечными кровоизлияниями).

¶Головная боль

Головная боль при менингите обычно диффузная, интенсивная, распирающего характера, нарастает в течение часов. Усиливается при ярком свете, громких звуках, перемене положения головы. У грудных детей вместо типичной головной боли отмечаются беспокойство, монотонный плач, отказ от кормления.

¶Лихорадка

Повышение температуры тела до 38–40 °C отмечается у большинства пациентов с острым бактериальным менингитом. При вирусных менингитах лихорадка обычно умеренная. У новорождённых и пожилых людей лихорадка может отсутствовать, что затрудняет диагностику.

¶Ригидность затылочных мышц

Ригидность затылочных мышц — один из наиболее специфичных признаков раздражения мозговых оболочек. Она проявляется невозможностью согнуть голову и привести подбородок к груди. Симптом выявляется при пассивном сгибании шеи врачом.

¶Менингеальные знаки

К менингеальным симптомам относят:

• Симптом Кернига — невозможность полностью разогнуть в колене ногу, предварительно согнутую в тазобедренном суставе под прямым углом.
• Симптом Брудзинского — непроизвольное сгибание ног в коленях и тазобедренных суставах при пассивном сгибании шеи (верхний симптом) или при надавливании на лобковую область (нижний симптом).
• Верхний симптом Бехтерева — сокращение затылочных мышц при перкуссии скуловой дуги.
• Симптом Редлиша-Вестфаля — сужение зрачков при попытке сгибания шеи.

У детей первого года жизни менингеальные знаки часто отсутствуют; вместо них выявляются выбухание родничка, напряжение затылочных мышц, симптом «подвешивания» Лесажа (ребёнок подмышки при подъёме удерживается в неестественной позе с разогнутыми и приведёнными ногами).

¶Сыпь при менингококковом менингите

Геморрагическая сыпь (петехии, пурпура) — характерный признак менингококковой инфекции. Элементы сыпи не бледнеют при надавливании стеклом, быстро распространяются по телу, могут сливаться и переходить в некрозы. Появление такой сыпи на фоне лихорадки требует неотложного введения антибиотиков.

¶Изменение сознания и судороги

Прогрессирующее угнетение сознания — признак тяжёлого течения и повышения внутричерепного давления. Судорожные приступы (генерализованные или фокальные) отмечаются примерно у 20–30 % пациентов с бактериальным менингитом и могут быть первым проявлением заболевания.

¶Другие симптомы

К дополнительным проявлениям относят очаговую неврологическую симптоматику (парезы черепных нервов, особенно III, IV, VI, VII пар), нарушение зрения, двоение в глазах, шум в ушах, снижение слуха (кохлеарный неврит при туберкулёзном менингите), брадикардию, повышение артериального давления по типу «кушинговской триады» при тяжёлой внутричерепной гипертензии.

¶Особенности проявления в зависимости от возраста

У новорождённых менингит проявляется вялостью, отказом от груди, субфебрилитетом или гипотермией, выбуханием родничка, судорогами, апноэ. Специфические менингеальные знаки не выявляются.

У детей раннего возраста преобладают неспецифические симптомы: капризность, рвота, понос, нарушение сна, фебрильные судороги.

У пожилых людей менингит часто маскируется под инсульт или деменцию: отмечаются спутанность сознания, нарушение походки, атипичная лихорадка или её отсутствие.

¶Диагностика

Основной метод подтверждения менингита — люмбальная пункция с исследованием цереброспинальной жидкости. При бактериальном менингите ликвор мутный, содержит нейтрофильный плеоцитоз, повышенный белок и пониженный глюкозу. При вирусном — прозрачный ликвор с лимфоцитарным плеоцитозом. Дополнительно применяют ПЦР-диагностику, бактериологический посев, МРТ или КТ головного мозга (для исключения абсцесса и отёка).

¶Лечение

Бактериальный менингит — неотложное состояние. Антибиотикотерапия начинается эмпирически в первые часы после госпитализации, до получения результатов посева. Дополнительно назначают кортикостероиды (дексаметазон) для уменьшения воспаления, дегидратацию при отёке мозга, противосудорожные средства. Вирусные менингиты обычно имеют благоприятный прогноз и чаще всего разрешаются самостоятельно или с помощью противовирусной терапии (при герпетическом менингите — ацикловир).

¶Осложнения

К осложнениям менингита относят отёк и набухание головного мозга, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, субдуральные эмпиемы, мозговые абсцессы, гидроцефалию, тугоухость, эпилепсию, когнитивные нарушения. Летальность при бактериальном менингите без лечения достигает 70–90 %, при современной терапии сохраняется на уровне 15–30 % в зависимости от возбудителя.

¶Профилактика

Специфическая профилактика включает вакцинацию: конъюгированные вакцины против Neisseria meningitidis серогрупп A, C, Y, W-135, Haemophilus influenzae типа b, Streptococcus pneumoniae. В России прививки против Hib-менингита и менингококковой инфекции включены в Национальный календарь профилактических прививок. Неспецифические меры — раннее обращение к врачу при появлении характерной симптомокомплекса, изоляция больных с менингококковой инфекцией и химиопрофилактика контактов рифампицином.

¶Исторические сведения

Эпидемии менингита описаны ещё в XVI–XVII веках. Возбудитель менингококкового менингита — Neisseria meningitidis — был открыт Антоном Вейхсельбаумом в 1887 году. Сальварсан и сульфаниламиды, применённые в 1930-х годах, стали первыми эффективными средствами лечения. Массовая вакцинация против менингококковой инфекции в США в 1990-х годах привела к снижению заболеваемости менингококковым менингитом на 75 %.

Источники:

• ГИНИЦЕВИЧ Т. Л., КОВАЛЁВ А. В. Менингиты у взрослых: клиника, диагностика, лечение. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
• ОРЛОВ О. Ю., НИКОЛАЕВ М. Ю. Инфекции нервной системы: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
• ВОЗ. Meningococcal meningitis: Fact sheet. — Женева, 2023.
• ЦЕНТР ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ РФ. Эпидемиологический надзор за менингококковой инфекцией.