Меноррагия — обильные менструальные кровотечения¶

Меноррагия — это патологически обильное менструальное кровотечение, при котором объём кровопотери за одну менструацию превышает 80 мл или продолжительность кровотечения превышает 7 дней. Состояние затрагивает, по различным оценкам, от 10 до 20 % женщин репродуктивного возраста и является одной из частых причин обращения к гинекологу, а также железодефицитной анемии. Сокращение объёма кровопотери — медицинская задача, решение которой зависит от причины, вызвавшей меноррагию.

¶Этиология и патогенез

Причины обильных менструаций делятся на структурные (органические) и нейроэндокринные (дисфункциональные).

¶Органические причины

• Миома матки — доброкачественная опухоль мышечного слоя, одна из наиболее частых причин меноррагии у женщин старше 35 лет.
• Аденомиоз — разрастание эндометрия в мышечный слой матки, сопровождающееся болезненными и обильными менструациями.
• Полипы эндометрия и цервикального канала — очаговые разрастания слизистой, склонные к контактным кровотечениям.
• Гиперплазия эндометрия — избыточное разрастание внутреннего слоя матки, в том числе железистая и железисто-кистозная формы.
• Эндометриоз — появление ткани, сходной с эндометрием, за пределами матки.
• Заболевания свёртывающей системы крови, в том числе болезнь Виллебранда, тромбоцитопатии, дефицит факторов свёртывания.
• Внутриматочная спираль гормонального или медного типа — в первые месяцы использования может усиливать кровопотерю.
• Злокачественные опухоли матки и шейки матки — редкая, но исключать которую необходимо причина.

¶Нейроэндокринные причины

Нарушения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси приводят к ановуляторным циклам, при которых дефицит прогестерона не сдерживает пролиферацию эндометрия. К таким нарушениям относятся синдром поликистозных яичников, гиперпролактинемия, дисфункция щитовидной железы, ожирение, резкое похудение, стресс, интенсивные физические нагрузки. Обильные менструации нередко возникают в пубертатном периоде и в перименопаузе, когда овуляторные циклы нерегулярны.

¶Диагностика

Первичная оценка включает сбор анамнеза, оценку объёма кровопотери по опросникам (например, шкала Pictorial Blood Loss Assessment Chart), общий и биохимический анализ крови с определением ферритина, коагулограмму. По показаниям назначаются УЗИ органов малого таза, при подозрении на патологию эндометрия — гистероскопия с биопсией, при нейроэндокринных нарушениях — определение уровня тиреотропного гормона, пролактина, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона.

¶Методы уменьшения кровопотери

¶Медикаментозная терапия

Первый выбор при отсутствии органической патологии — гормональные препараты:

• Комбинированные оральные контрацептивы — подавляют пролиферацию эндометрия, уменьшают объём кровотечения и делают цикл регулярным.
• Внутриматочная система с левоноргестрелом — ежедневно высвобождает гестаген в полость матки, уменьшает толщину эндометрия; по эффективности сопоставима с хирургическими методами.
• Гестагены (дидрогестерон, норэтистерон) в циклическом или непрерывном режиме.
• Антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона — применяются кратковременно при миоме и аденомиозе перед операцией.

Негормональные средства:

• Аминокапроновая кислота — ингибитор фибринолиза, снижает местное растворение сгустков.
• Транексамовая кислота — антифибринолитик, в контролируемых исследованиях уменьшает кровопотерю примерно на 40 %; применяется по назначению врача, противопоказана при тромбозах.
• Нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, напроксен) — снижают синтез простагландинов в эндометрии, уменьшают боль и объём кровотечения.
• Железосодержащие препараты — восполняют дефицит железа, развивающийся при хронической кровопотере.

¶Хирургические методы

При неэффективности консервативной терапии или наличии органической патологии:

• Полипэктомия — удаление полипов.
• Гистерорезектоскопия — резекция гиперплазированного эндометрия.
• Эмболизация маточных артерий — прекращение кровоснабжения миоматозных узлов.
• Аблация эндометрия — разрушение слизистой матки, уменьшающее или прекращающее менструации.
• Гистерэктомия — удаление матки; рассматривается как метод выбора после завершения репродуктивной планов или при злокачественной патологии.

¶Немедикаментозные меры

Симптоматическое уменьшение кровопотери включает:

• холод на низ живота в первые часы усиления кровотечения;
• ограничение интенсивных физических нагрузок в дни менструации;
• достаточное потребление жидкости и продуктов, богатых железом (мясо, печень, бобовые, шпинат);
• отказ от алкоголя и кофеина в дни менструации, так как они могут усиливать кровотечение;
• применение средств гигиены с контролем объёма кровопотери (прокладки, тампоны со шкалой пропитывания).

¶Осложнения

Хроническая кровопотеря приводит к железодефицитной анемии, которая проявляется слабостью, бледностью, тахикардией, выпадением волос, ломкостью ногтей. Тяжёлая меноррагия может вызывать острую анемию с гемодинамическими нарушениями.

¶Когда необходима срочная помощь

Экстренная медицинская помощь требуется при:

• смене прокладки чаще одного раза в час в течение двух часов;
• выделении сгустков размером больше сливы;
• головокружении, обмороке, нарастающей слабости;
• менструации дольше 10 дней;
• кровотечении в межменструальный период.

¶Профилактика

Профилактика меноррагии сводится к регулярному гинекологическому обследованию, своевременному лечению миомы, аденомиоза и эндокринных нарушений, контролю массы тела, рациональному использованию методов контрацепции. Женщинам с наследственными нарушениями свёртывания крови требуется наблюдение гематолога.

Источники:

• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Аномальные маточные кровотечения»
• Практические рекомендации FIGO по оценке причин меноррагии (PALM-COEIN классификация)
• Национальные руководства по акушерству и гинекологии (под ред. В. И. Кулакова)
• Рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) по меноррагии