Мигрень с аурой: симптомы и лечение¶

Мигрень с аурой — это неврологическое заболевание, относящееся к группе первичных головных болей, при котором приступу головной боли предшествуют или сопутствуют обратимые очаговые неврологические симптомы, называемые аурой. Согласно Международной классификации головной боли (МКГБ-3), мигрень с аурой выделяется в отдельную форму наряду с мигренью без ауры. Аура развивается постепенно, в течение 5–20 минут, и полностью исчезает, как правило, не позднее чем через 60 минут после появления.

¶История изучения

Описания зрительных нарушений при головной боли встречаются ещё в античных текстах, в частности у Аретея Каппадокийского (II век н. э.). Термин «аура» (от греч. «дуновение») ввёл в неврологию английский врач Джон Фозергилл в 1778 году, описавший предшествующие приступу зрительные ощущения. В XIX веке Хьюберт Эйри и Эдвард Ливинг описали «мерцательную скотому» — характерный зрительный феномен. Во второй половине XX века, с развитием нейровизуализации, было установлено, что в основе ауры лежит корковая распространяющаяся депрессия — волна снижения нейрональной активности, впервые описанная бразильским физиологом Аристайдишем Леау в 1944 году.

¶Эпидемиология

Мигрень в целом страдает около 14–15 % населения мира; в России распространённость оценивается в пределах 15–20 %. Мигрень с аурой составляет примерно 20–30 % всех случаев мигрени. Женщины болеют в 2–3 раза чаще мужчин. Дебют обычно приходится на возраст 10–30 лет, пик — на второе-третье десятилетие жизни. У значительной части пациентов с возрастом приступы урежеют, а аура может сохраняться без головной боли.

¶Виды ауры

Выделяют несколько типов ауры:

Зрительная — наиболее частая (до 90 % случаев): мерцающая скотома, зигзагообразные линии (фортификационные спектры), фотопсии, выпадение полей зрения.
Сенсорная — парестезии, покалывание, онемение, распространяющиеся от пальцев руки к лицу («марш» симптомов).
Речевая — преходящие нарушения речи, чаще афазия.
Моторная — слабость в конечностях (гемиплегическая мигрень, редкая форма).
Стволовая — головокружение, дизартрия, шум в ушах, диплопия (при базилярной мигрени).
Ретинальная — односторонняя монокулярная слепота.

Аура может быть типичной (с полностью обратимыми симптомами) и атипичной. Возможны также «мигренозные инфаркты» — редкие случаи, когда симптом сохраняется более 60 минут и подтверждается нейровизуализацией.

¶Патофизиология

Современная концепция связывает мигрень с наследственной повышенной возбудимостью нейронов коры, прежде всего зрительной. Пусковой механизм ауры — корковая распространяющаяся депрессия: волна деполяризации, медленно (2–5 мм/мин) распространяющаяся по коре и сопровождающаяся кратковременным угнетением активности нейронов. Это вызывает изменение ионных градиентов, выброс глутамата и активацию тройничного нерва. Активация тригемино-васкулярной системы ведёт к выбросу кальцитонин-ген-связанного пептида (CGRP) и других нейропептидов, нейрогенному воспалению и сенситизации, что и формирует головную боль. Генетические исследования выявили роль генов семейной гемиплегической мигрени (CACNA1A, ATP1A2, SCN1A), а также ряда локусов, ассоциированных с обычной мигренью.

¶Клиническая картина

Типичный приступ развивается в несколько фаз:

Продромальная (за часы или сутки): раздражительность, сонливость, изменения аппетита, скованность мышц шеи.
Аура (5–60 минут): зрительные, сенсорные или речевые симптомы.
Головная боль (4–72 часа): пульсирующая, чаще односторонняя, средней или высокой интенсивности, усиливается при физической нагрузке, сопровождается тошнотой, фото- и фонофобией.
Постдромальная (до суток): утомляемость, «разбитость», эйфория или подавленность.

У части пациентов аура протекает без последующей головной боли — так называемая «мигренозная аура без головной боли».

¶Диагностика

Диагноз ставится клинически на основании критериев МКГБ-3. Для мигрени с аурой требуется не менее двух приступов, соответствующих следующим признакам: наличие полностью обратимых симптомов ауры, постепенное развитие одного или нескольких симптомов в течение ≥5 минут, длительность каждого симптома от 5 до 60 минут, хотя бы один симптом односторонний, хотя бы один — положительный (мерцание, покалывание) и хотя бы один — негативный (выпадение поля зрения, онемение), а головная боль начинается в течение 60 минут после ауры или одновременно с ней.

Дифференциальная диагностика проводится с транзиторной ишемической атакой, эпилепсией, инсультом, объёмными образованиями головного мозга. При атипичной ауре, впервые возникшей после 50 лет, или при наличии факторов риска показаны нейровизуализация (МРТ), электроэнцефалография, УЗИ сосудов шеи.

¶Лечение

Терапия делится на купирующую приступ и профилактическую.

Купирующая. Применяются нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, напроксен, ацетилсалициловая кислота), парацетамол, а также триптаны (суматриптан, золмитриптан, элетриптан). Триптаны эффективны при головной боли, но не устраняют ауру. Важно принимать препарат как можно раньше после начала боли. При тошноте добавляют противорвотные средства (метоклопрамид, домперидон).

Профилактическая. Назначается при частых (≥4 приступов в месяц) или тяжёлых приступах. Используются бета-блокаторы (пропранолол, метопролол), антиконвульсанты (топирамат, вальпроевая кислота), блокаторы кальциевых каналов (флунаризин), антидепрессанты (амитриптилин). В последние годы применяются моноклональные антитела к CGRP (эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб) и антагонисты CGRP-рецепторов (гепанты). При мигрени с аурой следует с осторожностью применять препараты с вазоконстрикторным действием, особенно у пациентов с сосудистыми факторами риска.

¶Профилактика и образ жизни

Рекомендуется ведение дневника головной боли для выявления триггеров, соблюдение режима сна и питания, регулярная физическая активность, ограничение стресса, отказ от курения и избыточного употребления кофеина. У части женщин приступы связаны с менструальным циклом.

¶Значение и прогноз

Мигрень с аурой — одна из ведущих причин снижения трудоспособности у лиц молодого и среднего возраста. Ряд исследований указывает на повышенный риск ишемического инсульта у женщин с мигренью с аурой, особенно при курении и приёме комбинированных оральных контрацептивов. При правильной диагностике и терапии качество жизни пациентов существенно улучшается.

Источники: Международная классификация головной боли (МКГБ-3); клинические рекомендации по мигрени; обзоры по патофизиологии корковой распространяющейся депрессии; публикации по эпидемиологии мигрени в России.