Милиарный туберкулёз — генерализованная форма туберкулёза¶

Милиарный туберкулёз — одна из наиболее тяжёлых генерализованных (диссеминированных) форм туберкулёза, при которой микобактерии туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis) с током крови и лимфы разносятся по всему организму, формируя в органах множество мелких очагов размером 1—2 мм, напоминающих по внешнему виду просо (от лат. miliaris — просяной). По Международной классификации болезней относится к рубрике A19.

¶Этиология и патогенез

Возбудитель — палочка Коха (Mycobacterium tuberculosis). Милиарный туберкулёз развивается при массивной бактериемии, когда возбудитель попадает в кровоток и рассеивается по органам. Первичный очаг, как правило, находится в лёгких, лимфатических узлах или костях. Различают два основных механизма развития:

• Гематогенное диссеминирование — бактерии проникают в кровь из первичного очага, чаще всего из распадающегося лёгочного очага или из увеличенных внутригрудных лимфатических узлов.
• Лимфогенное диссеминирование — распространение по лимфатическим путям с последующим попаданием в кровь.

По скорости развития выделяют острую милиарную диссеминацию (развивается за 2—3 недели), подострую (от 1 до 3 месяцев) и хроническую (более 3 месяцев). При остром течении в органах формируются свежие гранулёмы с преобладанием экссудативного компонента, при хроническом — продуктивное воспаление с фиброзом.

¶Факторы риска

Ключевое условие развития милиарного туберкулёза — резкое снижение клеточного иммунитета. К основным факторам риска относят:

• ВИЧ-инфекцию и СПИД (наиболее значимый фактор в современных условиях);
• иммуносупрессивную терапию (приём глюкокортикостероидов, цитостатиков, терапия моноклональными антителами при аутоиммунных заболеваниях);
• злокачественные новообразования, особенно лейкозы и лимфомы;
• сахарный диабет;
• недоедание и истощение;
• ранний детский и пожилой возраст;
• беременность и послеродовой период.

¶Клиническая картина

Заболевание обычно начинается остро: поднимается высокая температура (до 39—40 °C), появляется озноб, выраженная слабость, потливость, снижение аппетита и массы тела. Кашель сухой или со скудной мокротой, одышка. При обследовании выявляются увеличение печени, селезёнки и периферических лимфатических узлов. Возможны кожная сыпь, поражение глаз (хориоретинит), менингеальные симптомы при вовлечении мозговых оболочек.

При отсутствии лечения милиарный туберкулёз в подавляющем большинстве случаев заканчивается смертельным исходом. При своевременно начатой терапии прогноз существенно улучшается, однако сохраняется высокая летальность у ВИЧ-инфицированных пациентов.

¶Диагностика

• Рентгенография органов грудной клетки — характерная картина: обе доли лёгких диффузно усеяны множественными мелкими (1—2 мм) тенями, создающими эффект «звёздного неба» или «рассыпанного бисера».
• Компьютерная томография лёгких — более чувствительный метод, выявляет очаги при рентгенологически сомнительной картине.
• Бактериологическое исследование — посев мокроты, промывных вод бронхов, крови на микобактерии туберкулёза. При милиарной форме бацилловыделение выявляется реже, чем при фокусном туберкулёзе.
• ПЦР — обнаружение ДНК возбудителя в биологических жидкостях.
• Туберкулиновые пробы (Манту, Диаскинтест) — при генерализованном туберкулёзе у ВИЧ-инфицированных и истощённых больных реакция может быть ложноотрицательной.
• Биопсия печени, лимфатических узлов или костного мозга с гистологическим исследованием — выявление гранулём, характерных для туберкулёза.

¶Лечение

Лечение проводится по стандартным схемам противотуберкулёзной терапии с обязательным включением четырёх базовых препаратов: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Курс продолжается не менее 6—9 месяцев, при необходимости — дольше. При тяжёлом течении и менингеальном поражении назначают кортикостероиды. У ВИЧ-инфицированных пациентов параллельно проводится антиретровирусная терапия; важно учитывать лекарственные взаимодействия между противотуберкулёзными и антиретровирусными препаратами.

¶Милиарный туберкулёз в России

В Российской Федерации милиарная форма относится к редким проявлениям туберкулёза и регистрируется преимущественно у лиц с ВИЧ-инфекцией, получающих антиретровирусную терапию, и у пациентов с тяжёлым иммунодефицитом иной природы. По данным статистики Минздрава России, доля диссеминированного туберкулёза среди впервые выявленных случаев составляет около 5—7 %, милиарная форма занимает меньшую долю внутри этой категории. Проблема остаётся актуальной в связи с сочетанием двух эпидемий — туберкулёза и ВИЧ-инфекции.

¶Историческая справка

Впервые милиарный туберкулёз как отдельную нозологическую форму описал французский врач Матьё Тилле (Mathieu Tillet) в 1700 году, однако систематическое изучение началось в XIX веке. Термин «милиарный» закрепился благодаря характерному сходству очагов с просяным зерном. До появления антибактериальных препаратов в XX веке заболевание почти всегда заканчивалось смертью.

¶Источники

• Фёдоров Л. С. Туберкулёз: руководство для врачей.
• Медицинская энциклопедия: туберкулёз органов дыхания.
• Рекомендации Российского общества фтизиатров.
• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.