Мицетома верхнечелюстной пазухи¶
Мицетома верхнечелюстной пазухи — хроническое грибковое заболевание придаточных пазух носа, при котором в полости верхнечелюстной пазухи формируется плотный конгломерат из скоплений грибницы (микетома), чаще всего вызываемый грибами рода Aspergillus. Патология относится к группе неинвазивных микозов околоносовых пазух и характеризуется медленным прогрессированием, постепенным разрушением костных стенок и деформацией лицевого скелета.
¶Этиология
Возбудителями мицетомы верхнечелюстной пазухи чаще всего выступают:
- Aspergillus flavus — наиболее частый агент в клинике России, Средней Азии и Индии;
- Aspergillus fumigatus — преобладает в Европе и Северной Америке;
- Aspergillus niger, Aspergillus terreus и другие виды рода;
- реже — Scedosporium apiospermum, Fusarium spp., Mucor spp.
В отдельных случаях мицетома формируется из актиномицетов (актиномикотическая мицетома), что сближает патологию с актиномикозом.
¶Патогенез
Инфицирование возбудителем происходит при вдыхании спор гриба, которые оседают на слизистой оболочке пазухи. При снижении местного иммунитета, хроническом синусите, нарушении дренажа пазухи споры прорастают, формируя гифы. Со временем грибные массы уплотняются, пропитываются солями кальция и образуют плотный ком — грибковый шар (fungus ball), который занимает просвет пазухи. Мицетома, в отличие от инвазивного микоза, не прорастает в окружающие ткани, но давит на костные стенки, вызывая их резорбцию и истончение.
¶Клиническая картина
Заболевание длительно протекает бессимптомно или малосимптомно. По мере роста мицетомы появляются:
- односторонняя заложенность носа;
- слизисто-гнойные выделения из носа с неприятным запахом;
- ноющая боль в проекции поражённой пазухи, иррадиирующая в висок, надбровье, верхнюю челюсть;
- ощущение инородного тела в полости носа;
- гипосмия или аносмия;
- при разрушении костных стенок — видимая деформация щеки, смещение глазного яблока (экзофтальм), свищи в полость рта или на кожу лица.
У части пациентов мицетома выявляется случайно при рентгенологическом исследовании по поводу другого заболевания.
¶Диагностика
Основные методы диагностики:
- Компьютерная томография (КТ) придаточных пазух носа — «золотой стандарт» визуализации. На снимках мицетома выглядит как гомогенное или неоднородное образование, заполняющее просвет пазухи, часто с включениями кальция («матовое стекло»). Характерен признак «плёнки» — ободка повышенной плотности по периферии грибкового шара.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) — применяется при подозрении на вовлечение мягких тканей и внутриглазничных структур.
- Риноскопия — может выявлять гной в среднем носовом ходе, полипозные изменения слизистой.
- Микробиологическое исследование — посев содержимого пазухи на питательные среды, микроскопия для идентификации гриба.
- Гистологическое исследование — подтверждает наличие гифов гриба, воспалительной инфильтрации и кальцинатов.
¶Лечение
Основной метод лечения — хирургический. Выполняется эндоскопическая операция (фунускопия) с широким вскрытием естественного соустья и полной санацией пазухи: удаляются грибковые массы, иссекается изменённая слизистая. При обширном разрушении костных стенок или рецидиве показана классическая операция — Caldwell-Luc (доступ через переднюю стенку пазухи через ротовой свод).
Медикаментозная терапия дополняет хирургическое лечение:
- системные противогрибковые препараты (итраконазол, вориконазол) — назначаются при рецидивах, подозрении на инвазию или иммунодефиците у пациента;
- интраназальные кортикостероиды — для уменьшения воспаления слизистой;
- промывания носа солевыми растворами.
При неинвазивной мицетоме у иммунокомпетентных пациентов одного хирургического лечения, как правило, достаточно.
¶Осложнения
При длительном течении и отсутствии лечения мицетома может приводить к:
- разрушению костных стенок пазухи с переходом на твёрдое нёбо, орбиту, основание черепа;
- формированию свищей;
- внутриглазничным осложнениям (флегмона орбиты);
- редко — к инвазивному микозу при иммунодефицитных состояниях.
¶Прогноз
При своевременном хирургическом лечении прогноз благоприятный. Рецидивы наблюдаются примерно у 10 % пациентов и чаще связаны с неполной резекцией грибковых масс.
¶Историческая справка
Первые описания грибковых шаров в околоносовых пазухах относятся к концу XIX века. Термин «мицетома» (от греч. mykes — гриб) в российской отоларингологической литературе закрепился в середине XX века для обозначения объёмных грибковых образований в полостях черепа и костей.
¶Источники
- Козлов В. И., Свистушкин В. М. «Оториноларингология. Национальное руководство»
- Пальчун В. Т., Крюков А. И. «Оториноларингология»
- Руководство по диагностике и лечению грибковых поражений околоносовых пазух (клинические рекомендации РОТОЛ)