Нарушения реполяризации на ЭКГ¶
Нарушения процессов реполяризации на ЭКГ — изменения электрической активности сердца, выявляемые при регистрации электрокардиограммы и отражающие аномалии в восстановлении мембранного потенциала кардиомиоцитов после деполяризации. Проявляются в виде изменений сегмента ST, зубца T и зубца U, отклоняющихся от нормальной конфигурации. По данным различных исследований, такие изменения регистрируются у 5–15 % взрослых пациентов, обращающихся к кардиологу, и нередко служат первым признаком скрытой патологии сердечно-сосудистой системы.
¶Физиологическая основа
В норме процесс реполяризации кардиомиоцита — восстановление исходного отрицательного заряда клеточной мембраны после сокращения — сопровождается на ЭКГ зубцом T и сегментом ST. Реполяризация связана с выходом ионов калия из клетки через калиевые каналы и прекращением притока ионов кальция. Длительность этого процесса определяется так называемым интервалом QT — от начала зубца Q до конца зубца T.
Условно фазу реполяризации разделяют на три этапа: раннюю (сегмент ST), позднюю (зубец T) и постреполяризационную (зубец U). Нарушение на любом из этапов меняет морфологию соответствующего элемента кардиограммы.
¶Классификация
В клинической практике принято выделять несколько типов нарушений реполяризации:
| Тип | ЭКГ-признаки | Типичные причины |
|---|---|---|
| Диффузные изменения | Сглаженный или двухфазный зубец T, депрессия ST | Дистрофия миокарда, электролитные нарушения |
| Локальные изменения | Изменения в отведениях, отражающих определённую зону сердца | Ишемия, постинфарктный кардиосклероз |
| Синдром ранней реполяризации | Подъём сегмента ST в нижних и левых грудных отведениях, высокий зубец T | Вариант нормы у молодых людей, реже — ишемия |
| Удлинение интервала QT | QTc > 440–460 мс | Врождённые каналопатии, приём ряда лекарств |
| Укорочение интервала QT | QTc < 340–360 мс | Гиперкальциемия, отдельные генетические формы |
¶Причины
Нарушения реполяризации имеют широкий спектр причин — от функциональных до тяжёлых органических заболеваний.
¶Кардиальные
- Ишемическая болезнь сердца и острый инфаркт миокарда — депрессия или элевация ST, деформация зубца T считаются одними из ранних ЭКГ-маркеров ишемии.
- Кардиомиопатии, миокардиты, дистрофические изменения.
- Гипертоническая болезнь с гипертрофией левого желудочка — сопровождается характерными изменениями сегмента ST-T в левых грудных отведениях.
- Постинфарктный кардиосклероз.
¶Внесердечные
- Электролитные дисбалансы: гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия.
- Эндокринные нарушения: гипотиреоз, феохромоцитома, синдром Иценко — Кушинга.
- Анемии, интоксикации, гипотермия.
- Вегетативные расстройства — так называемые неспецифические изменения реполяризации у подростков и молодых людей, связанные с дисбалансом симпатического и парасимпатического отделов нервной системы.
¶Лекарственные
Ряд медикаментов удлиняет интервал QT и нарушает реполяризацию: антиаритмики IA и III классов (хинидин, соталол, амиодарон), некоторые антибиотики (эритромицин, фторхинолоны), антидепрессанты, антипсихотики. Риск возрастает при сочетании нескольких препаратов и при гипокалиемии.
¶Симптомы
У большинства пациентов нарушения реполяризации протекают бессимптомно и выявляются случайно при плановой ЭКГ. Возможны жалобы на перебои в работе сердца, ощущение замирания, головокружение, слабость. При выраженном удлинении QT возможны обмороки и жизнеугрожающие желудочковые аритмии (torsades de pointes).
¶Диагностика
Основной метод — электрокардиография в 12 отведениях. Дополнительно применяются:
- суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру — для оценки динамики изменений и выявления аритмий;
- ЭКГ с нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест) — для исключения ишемической природы;
- эхокардиография — для выявления структурной патологии;
- анализ электролитного состава крови, уровня гормонов щитовидной железы.
¶Лечение
При бессимптомных изменениях, не связанных с органической патологией, лечение, как правило, не требуется; рекомендуется динамическое наблюдение. При выявленной причине проводится её коррекция: нормализация электролитного баланса, отмена или замена провоцирующего препарата, терапия основного заболевания (антиангинальные средства, статины, антигипертензивные препараты).
Пациентам с врождённым синдромом удлинённого QT показаны бета-блокаторы и, при высоком риске, имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
¶Прогноз
Прогноз зависит от причины. Неспецифические изменения реполяризации у молодых людей без сопутствующей патологии имеют доброкачественное течение. Синдром ранней реполяризации в большинстве случаев рассматривается как вариант нормы, хотя отдельные исследования связывают его с повышенным риском злокачественных аритмий. Наиболее серьёзным прогностически является удлинение интервала QT, требующее тщательного наблюдения.
Источники:
- Кардиология: национальные клинические рекомендации (Российское кардиологическое общество)
- Руководство по электрокардиографии, под ред. Р. В. Голицына
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Нарушения реполяризации миокарда у взрослых»
- Статья «Нарушения реполяризации миокарда: современные представления», Кардиологический вестник