Неэрозивный рефлюкс-эзофагит¶
Неэрозивный рефлюкс-эзофагит (НЭРЭ, неэрозивная болезнь пищевода, эрозивный рефлюкс-эзофагит отсутствует) — форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), при которой слизистая оболочка пищевода повреждается кислым желудочным содержимым, забрасываемым из желудка, без образования эрозий и язв, видимых при эндоскопии. По данным эндоскопического исследования слизистая выглядит нормальной или изменённой (покраснение, отёк) без дефектов эпителия. НЭРЭ — наиболее распространённая форма ГЭРБ и составляет от 50 до 70 % всех случаев заболевания.
¶Классификация
Согласно Лос-Анджелесской классификации рефлюкс-эзофагита (LA classification), принявшейся в клинической практике, рефлюкс-эзофагит подразделяется на эрозивную (степени A, B, C, D) и неэрозивную форму. При НЭРЭ эндоскопически значимых повреждений нет, однако симптомы кислого рефлюкса присутствуют. Диагноз НЭРЭ устанавливается методом исключения: после проведения эндоскопии без признаков эрозий и исключения иных причин симптомов.
¶Эпидемиология
НЭРЭ встречается у лиц любого пола и возраста, но чаще диагностируется у взрослых 30–60 лет. Распространённость симптомов ГЭРБ в России, по различным оценкам, составляет 20–40 % взрослого населения; доля неэрозивной формы среди всех обращений с рефлюксными симптомами превышает половину. В отличие от эрозивного рефлюкс-эзофагита, НЭРЭ редко осложняется стриктурами пищевода и пищеводом Барретта, однако существенно снижает качество жизни пациентов.
¶Этиология и патогенез
Основной причиной НЭРЭ является недостаточность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), приводящая к патологическому забросу (рефлюксу) кислого желудочного содержимого в пищевод. Повреждающее действие рефлюкса при НЭРЭ обусловлено не только кислотой, но и другими компонентами желудочного сока — пепсином, желчными кислотами, а также длительностью контакта слизистой с рефлюктатом.
Помимо кислотного фактора, в развитии НЭРЭ играют роль:
- нарушение моторики пищевода (замедление клиренса — очищения пищевода от рефлюктата);
- повышенная чувствительность пищевода к кислоте (висцеральная гиперчувствительность), при которой даже физиологические рефлюксы вызывают симптомы;
- ожирение, повышающее внутрибрюшное давление и частоту рефлюксов;
- приём некоторых лекарственных средств (нитратов, блокаторов кальциевых каналов, бензодиазепинов), снижающих тонус НПС;
- курение, алкоголь, кофе, шоколад, жирная и острая пища, поздние приёмы пищи;
- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Важно, что при НЭРЭ повреждения слизистой на микроуровне (воспалительная инфильтрация, изменения эпителия) могут выявляться при гистологическом исследовании, хотя макроскопически слизистая выглядит сохранной.
¶Клинические проявления
Основные симптомы НЭРЭ:
- изжога — жжение за грудиной, возникающее или усиливающееся после еды, в положении лёжа, при наклонах;
- кислая или горькая отрыжка;
- регургитация — заброс желудочного содержимого в ротоглотку;
- боль за грудиной, иногда имитирующая стенокардию;
- дисфагия (затруднение глотания) при сопутствующем нарушении моторики;
- хронический кашель, охриплость голоса, ларингит, бронхит — внепищеводные проявления, связанные с микроскопическим аспирационным рефлюксом.
Симптомы при НЭРЭ могут быть столь же выраженными, как при эрозивном рефлюкс-эзофагите, что отличает эту форму от лёгких эпизодов физиологического рефлюкса.
¶Диагностика
Диагностика НЭРЭ включает:
- Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) — основной метод, подтверждающий отсутствие эрозий и язв пищевода.
- Суточную pH-метрию пищевода — золотой стандарт оценки рефлюкса: регистрирует число эпизодов рефлюкса, время контакта слизистой с кислотой (pH < 4), корреляцию с симптомами (симптом-индекс).
- Эзофагоманометрию — оценку моторной функции пищевода и тонуса НПС.
- Биллиметрию — при подозрении на щелочные (желчные) рефлюксы.
- Рентгенографию пищевода с контрастом — при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы или стриктуры.
Дифференциальная диагностика проводится с функциональной изжогой (при которой рефлюкс объективно не подтверждается), нефункциональной диспепсией, кардиологическими причинами боли за грудиной, эозинофильным эзофагитом, инфекционным эзофагитом.
¶Лечение
Лечение НЭРЭ основывается на комплексном подходе.
¶Немедикаментозная терапия
- диета: исключение острой, жирной, кислой пищи, шоколада, кофе, алкоголя, газированных напитков;
- дробное питание, отказ от еды за 2–3 часа до сна;
- нормализация массы тела;
- отказ от курения;
- подъём изголовья кровати на 15–20 см;
- избегание тесной одежды, подъёма тяжестей, наклонов после еды.
¶Медикаментозная терапия
Основу фармакотерапии составляют ингибиторы протонного насоса (ИПП) — омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол. Стандартная схема — приём ИПП 1–2 раза в сутки в течение 4–8 недель. При недостаточной эффективности проводится «шаговая» терапия: увеличение дозы ИПП, переход на препарат другой химической группы (например, с варениклином — так называемый ацид-персистентный рефлюкс), добавление блокаторов H2-гистаминовых рецепторов (фамотидин) на ночь, прокинетики (итоприд, домперидон) для улучшения моторики.
При резистентности к терапии ИПП показано дополнительное обследование (суточная pH-метрия на фоне приёма ИПП, импеданс-метрия) для уточнения механизма сохранения симптомов.
¶Осложнения и прогноз
При адекватном лечении и соблюдении рекомендаций по образу жизни прогноз при НЭРЭ благоприятный. Осложнения в виде стриктур пищевода и пищевода Барретта при неэрозивной форме развиваются значительно реже, чем при эрозивном рефлюкс-эзофагите. Однако без лечения симптомы могут сохраняться годами, снижая качество жизни и требуя постоянной терапии.
¶Интересные факты
- Термин «неэрозивная болезнь пищевода» (non-erosive reflux disease, NERD) был предложен в 1990-х годах для обозначения группы пациентов с типичными рефлюксными симптомами, но без эндоскопических признаков повреждения.
- У части пациентов с НЭРЭ при электронной микроскопии биоптатов выявляются расширения межклеточных пространств эпителия — ранний маркер повреждения кислотой, недоступный обычной эндоскопии.
Источники:
- Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у взрослых».
- Фадеев В. А. «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».
- Мониторинг кислотности пищевода: руководство по 24-часовой pH-метрии.
- Лос-Анджелеская классификация рефлюкс-эзофагита (LA classification).