Нефритический синдром¶
Нефритический синдром — это комплекс клинических и лабораторных проявлений, развивающихся при остром воспалительном повреждении клубочков почек (гломерулонефритах) и характеризующийся гематурией, протеинурией, артериальной гипертензией, олигурией и отёками. В отличие от нефротического синдрома, при нефритическом преобладают признаки воспаления и нарушения фильтрации, а не массивная потеря белка.
¶Клинические признаки
Классические проявления нефритического синдрома включают:
- Гематурию — появление эритроцитов в моче, часто в виде «цвета мясных помоев» при массивном кровотечении из клубочков. В осадке мочи обнаруживаются дисморфные (изменённой формы) эритроциты и эритроцитарные цилиндры, что указывает на гломерулярное происхождение крови.
- Протеинурию — обычно умеренную (до 1–3 г/сутки), в отличие от нефротического синдрома, где белок теряется в количестве более 3,5 г/сутки.
- Артериальную гипертензию — связана с задержкой натрия и воды, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
- Олигурию — снижение объёма мочи (менее 400–500 мл в сутки) вследствие уменьшения скорости клубочковой фильтрации.
- Отёки — преимущественно на лице (веки, лицо по утрам), позднее — на нижних конечностях и поясничной области.
- Уремию — повышение в крови креатинина и мочевины при тяжёлом течении.
При биохимическом исследовании крови выявляют снижение клубочковой фильтрации, гиперкалиемию, метаболический ацидоз, повышение острофазных показателей (С-реактивный белок, фибриноген).
¶Этиология
Нефритический синдром может быть вызван широким спектром заболеваний:
| Группа причин | Примеры |
|---|---|
| Первичные гломерулопатии | Острый постинфекционный гломерулонефрит, мембранопролиферативный гломерулонефрит, быстро прогрессирующий (крупноочаговый) гломерулонефрит |
| Системные заболевания | Системная красная волчанка, гранулёматоз с полиангиитом (болезнь Вегенера), узелковый полиартериит, синдром Гудпасчера |
| Инфекции | Стрептококковая инфекция (постстрептококковый гломерулонефрит), вирусный гепатит B и C, ВИЧ-инфекция, эндокардит |
| Наследственные заболевания | Болезнь Альпорта, синдром Гудпасчера (аутоиммунный) |
| Лекарственные и токсические факторы | Нестероидные противовоспалительные препараты, пеницилламин, некоторые вакцины |
| Идиопатические формы | Причида не установлены |
¶Патогенез
В основе нефритического синдрома лежит иммунно-опосредованное повреждение клубочков. Различают два основных механизма:
- Иммунокомплексный — циркулирующие в крови иммунные комплексы (антиген–антитело) откладываются в мезангиуме и субэндотелиальном пространстве клубочков, активируя комплемент и привлекая нейтрофилы. Пример — постинфекционный гломерулонефрит после стрептококковой инфекции.
- Парапростатический (анти-GBM) — аутоантитела против базальной мембраны клубочков. Характерно для синдрома Гудпасчера, при котором одновременно поражаются лёгкие (геморрагический альвеолит).
Повреждение клубочков приводит к уменьшению площади фильтрации, задержке натрия и воды, повышению артериального давления и снижению клубочковой фильтрации.
¶Диагностика
Диагноз основывается на данных лабораторных и инструментальных исследований:
- Анализ мочи — гематурия, протеинурия, цилиндрурия (эритроцитарные цилиндры).
- Биохимический анализ крови — креатинин, мочевина, электролиты, комплемент (C3, C4).
- Иммунологические тесты — анти-GBM антитела, ANCA, анти-ДНК, уровень комплемента.
- Ультразвуковое исследование почек — оценка размеров и структуры.
- Биопсия почки — «золотой стандарт» для морфологической верификации диагноза, позволяет определить тип гломерулонефрита и активность процесса.
¶Лечение
Тактика зависит от причины и тяжести состояния:
- Симптоматическая терапия — ограничение натрия и жидкости, антигипертензивные препараты (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II), диуретики при отёках.
- Иммуносупрессивная терапия — глюкокортикоиды, циклофосфамид, микофенолата мофетил при системных заболеваниях и быстро прогрессирующих гломерулонефритах.
- Плазмаферез — при синдроме Гудпасчера, анти-GBM-гломерулонефрите, тяжёлом ANCA-ассоциированном васкулите.
- Антибактериальная терапия — при активной стрептококковой инфекции (постстрептококковый гломерулонефрит).
- Гемодиализ — при острой почечной недостаточности с тяжёлой уремией.
¶Прогноз
Прогноз существенно варьирует в зависимости от причины. Постстрептококковый гломерулонефрит у детей в большинстве случаев заканчивается спонтанным выздоровлением. При быстро прогрессирующих формах без лечения развитие хронической почечной недостаточности происходит в течение месяцев. Своевременная иммуносупрессивная терапия значительно улучшает прогноз.
Источники:
- Национальные клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек» (Москва, 2021)
- Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st Edition
- Барсуков В. А., Шостка Г. Д. «Нефрология: национальное руководство»
- Клинические рекомендации РАСН «Острый гломерулонефрит у взрослых»