Нейтропения у взрослых¶
Нейтропения — состояние, при котором абсолютное количество нейтрофилов в периферической крови опускается ниже нижней границы нормы (обычно менее 1,5 × 10⁹/л у взрослых). Нейтрофилы — разновидность белых кровяных клеток (гранулоцитов), основной компонент врождённого иммунитета; они первыми приходят к очагу инфекции и уничтожают бактерии и грибы. Выраженная нейтропения (менее 0,5 × 10⁹/л) резко повышает риск тяжёлых бактериальных и грибковых осложнений, прежде всего язвенно-некротических поражений слизистых и сепсиса.
¶Классификация
По степени тяжести:
| Степень | Абсолютное количество нейтрофилов, × 10⁹/л | Клинические особенности |
|---|---|---|
| Лёгкая | 1,0–1,5 | Обычно бессимптомно, повышение риска инфекции умеренное |
| Умеренная | 0,5–1,0 | Риск частых бактериальных инфекций |
| Тяжёлая (агранулоцитоз) | < 0,5 | Высокий риск сепсиса и некротических осложнений |
По происхождению различают:
- Врождённую нейтропению (синдром Костманна, циклическая нейтропения, доброкачественная семейная нейтропения) — проявляется в детстве, у взрослых встречается редко.
- Приобретённую нейтропению — подавляющее большинство случаев во взрослой практике.
По механизму:
- Уменьшение продукции костным мозгом (аплазия, миелодепрессия, инфильтрация).
- Ускоренное разрушение периферических нейтрофилов (аутоиммунная, лекарственная, при сепсисе).
- Перераспределение (псевдонейтропения) — депонирование нейтрофилов в сосудистом русле, например при гемодиализе.
¶Причины
Наиболее частые причины нейтропении у взрослых:
- Лекарственные средства. Цитостатики (метотрексат, циклофосфамид, винкристин), антитиреоидные препараты (карбимазол, пропилтиоурацил), некоторые антибиотики (триметоприм-сульфаметоксазол), нестероидные противовоспалительные средства, антипсихотики (клозапин), аллопуринол. Лекарственная нейтропения может развиться через дни или недели после начала приёма.
- Инфекции. Вирусные (ВИЧ, вирус гепатита B и C, вирус Эпштейна — Барр, цитомегаловирус, вирусы гриппа, кори, краснухи), бактериальные (бруцеллёз, туберкулёз, сальмонеллёз), протозойные (малярия, токсоплазмоз). При тяжёлых сепсисах нейтропения возникает как признак истощения костного мозга.
- Аутоиммунные заболевания. Системная красная волчанка, ревматоидный артрит (особенно с синдромом Фелти — сочетание ревматоидного артрита, спленомегалии и нейтропении), синдром Шегрена.
- Заболевания костного мозга. Миелодиспластические синдромы, апластическая анемия, лейкозы, метастазы опухолей, миелофиброз, дефицит витамина B12 или фолиевой кислоты.
- Спленомегалия и портальная гипертензия — селезёнка «удерживает» нейтрофилы.
- Эндокринные причины. Гипертиреоз, болезнь Аддисона.
- Идиопатическая нейтропения — причина не устанавливается примерно в 20–30 % случаев.
¶Симптомы
Сама по себе умеренная нейтропения клинически может не проявляться. Основные проявления связаны с присоединением инфекции:
- язвенно-некротические поражения слизистой рта, глотки, кишечника (афтозный стоматит, ангина, некротический энтероколит);
- фурункулы, абсцессы, пневмонии, пиелонефриты;
- сепсис — ведущая причина смерти при тяжёлой нейтропении.
При агранулоцитозе температура тела часто повышается до 39 °C и выше, общее состояние тяжёлое, гнойные реакции могут быть стёртыми из-за отсутствия нейтрофильного ответа.
¶Диагностика
Основной метод — общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и подсчётом абсолютного количества нейтрофилов (АКН). Дополнительно:
- повторные анализы для динамики и исключения циклической нейтропении (подсчёт нейтрофилов каждые 2–3 дня в течение 6 недель);
- биохимический анализ крови, определение витамина B12 и фолиевой кислоты;
- исследование антинейтрофильных антител;
- пункция и трепанобиопсия костного мозга — при подозрении на гематологическое заболевание;
- УЗИ селезёнки, обследование на ВИЧ, гепатиты, цитомегаловирус.
¶Лечение
Лечение основного заболевания и отмена провоцирующих препаратов — первоочередные меры. При тяжёлой нейтропении с лихорадкой назначают эмпирическую антибактериальную терапию широкого спектра (обычно цефалоспорины 3-го поколения или карбапенемы) без ожидания результатов посевов.
Фактор роста гранулоцитов (G-CSF, филграстим) стимулирует продукцию нейтрофилов в костном мозге. Применяется при тяжёлой нейтропении, особенно после химиотерапии, при агранулоцитозе и перед плановыми курсами цитостатиков.
При аутоиммунной нейтропении используют глюкокортикоиды, при необходимости — иммуноглобулин, ритуксимаб; при синдроме Фелти — спленэктомию.
Пациентам с тяжёлой нейтропенией рекомендуют соблюдать гигиену полости рта, избегать сырых овощей, непастеризованных продуктов и контактов с людьми с признаками респираторной инфекции.
¶Прогноз
При устранении причины (отмена препарата, лечение инфекции, коррекция дефицита витаминов) количество нейтрофилов восстанавливается обычно за 1–3 недели. При гематологических заболеваниях и идиопатической нейтропении прогноз зависит от основной патологии; тяжёлая длительная нейтропения без лечения ассоциируется со смертностью от инфекционных осложнений до 10–20 %.
¶Интересные факты
Циклическая нейтропения у взрослых сопровождается колебаниями уровня нейтрофилов с периодом около 21 дня; в «низкие» фазы пациенты переносят рецидивирующие инфекции. Доброкачественная семейная нейтропения (синдром Костманна-Остина) передаётся по аутосомно-доминантному типу и при отсутствии тяжёлых инфекций не требует лечения.
Источники:
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Нейтропения у взрослых»
- Гематология: национальное руководство / под ред. В. Г. Светлова, О. А. Рукавицына
- Harrison's Principles of Internal Medicine
- UpToDate: Overview of neutropenia in adults