Низкий кортизол: причины, симптомы и диагностика¶
Низкий кортизол — состояние гипокортицизма, при котором концентрация гормона кортизола в крови опускается ниже физиологической нормы (обычно ниже 100–138 нмоль/л в утренней пробе). Кортизол — глюкокортикоидный гормон, продуцируемый корой надпочечников под контролем адренокортикотропного гормона (АКТГ) гипофиза. Он участвует в регуляции углеводного, белкового и жирового обмена, поддержании артериального давления, противовоспалительных реакциях и адаптации организма к стрессу.
¶Причины
Причины снижения кортизола делятся на первичные (надпочечниковая недостаточность) и вторичные (гипофизарная) и третичные (гипоталамические).
¶Первичная недостаточность (болезнь Аддисона)
Болезнь Аддисона — наиболее известная причина первичного гипокортицизма. В России заболеваемость составляет около 5–6 случаев на 100 000 населения. Основные этиологические факторы:
- аутоиммунное разрушение коры надпочечников (в развитых странах — до 80–90 % случаев);
- туберкулёзное поражение надпочечников (исторически основная причина, сохраняющаяся в ряде регионов);
- гемохроматоз, грибковые инфекции (гистоплазмоз, кокцидиомикоз), метастатическое поражение;
- двусторонняя адреналэктомия (хирургическое удаление надпочечников).
¶Вторичная и третичная недостаточность
Вторичный гипокортицизм обусловлен дефицитом АКТГ вследствие заболеваний гипофиза (аденомы, хирургические вмешательства, гипопитуитаризм, синдром Шихана). Третичный — дефицитом кортикотропин-рилизинг-гормона при поражении гипоталамуса, в том числе после длительного приёма глюкокортикоидов (синдром отмены экзогенных стероидов).
¶Ятрогенные причины
Длительное применение глюкокортикоидных препаратов (преднизолон, дексаметазон) подавляет ось гипоталамус — гипофиз — надпочечники. Резкая отмена таких препаратов может привести к острому дефициту кортизола. Другие лекарства, способные снижать кортизол: кетоконазол, мифепристон, этомидат, опиоиды.
¶Симптомы
Клинические проявления гипокортицизма развиваются постепенно и часто неспецифичны:
- общая слабость, быстрая утомляемость, мышечная гипотония;
- снижение аппетита, похудание, боли в животе, тошнота, диарея;
- гипотония (особенно ортостатическая), головокружение;
- гиперпигментация кожи и слизистых (характерна для болезни Аддисона из-за повышения АКТГ и меланоцитостимулирующего гормона);
- тяга к солёной пище (при первичном гипокортицизме);
- гипогликемия;
- у женщин — нарушение менструального цикла.
При вторичном гипокортицизме гиперпигментация отсутствует, кожа, напротив, может быть бледной.
¶Острая надпочечниковая недостаточность
Наиболее опасное проявление — аддисонический криз (надпочечниковый криз): острая недостаточность с резким падением артериального давления, судорогами, потерей сознания, гипогликемией. Без экстренного введения гидрокортизона состояние смертельно. Провоцирующие факторы — инфекция, травма, хирургическое вмешательство, резкая отмена глюкокортикоидов.
¶Диагностика
Основные методы:
- Определение кортизола в крови (утренняя проба, 8–9 часов). Значение ниже 100 нмоль/л указывает на недостаточность; выше 500 нмоль/л — исключает её.
- Стимуляционный тест с синтетическим АКТГ (тест Ксамтерола/косактрином) — «золотой стандарт». Внутривенно вводится 250 мкг синтетического АКТГ; через 30 и 60 минут измеряется кортизол. Ответ менее 500 нмоль/л подтверждает недостаточность.
- Определение АКТГ — для дифференциации первичного (АКТГ повышен) и вторичного (АКТГ снижен) гипокортицизма.
- Антитела к 21-гидроксилазе — для подтверждения аутоиммунной этиологии.
- КТ надпочечников — выявление кальцинатов (туберкулёз), уменьшения объёма желез (аутоиммунное разрушение), инфильтратов.
¶Лечение
Основа терапии — заместительная глюкокортикоидная терапия. В России применяются гидрокортизон (15–25 мг/сутки в 2–3 приёма), кортизон ацетат, преднизолон (5–7,5 мг/сутки), дексаметазон. При стрессах, инфекциях, хирургических вмешательствах дозу временно увеличивают в 2–3 раза.
При первичной недостаточности дополнительно назначается минералокортикоид — флудрокортизон (0,05–0,2 мг/сутки) для коррекции потери натрия и поддержания артериального давления.
Пациентам рекомендуется носить информационный браслет и иметь при себе набор для экстренной инъекции гидрокортизона.
¶Физиологическое снижение кортизола
Стоит отличать патологический гипокортицизм от функционального снижения кортизола. Физиологически концентрация гормона снижается ночью, при хроническом стрессе на поздних стадиях (истощение оси), при ожирении, депрессии, приёме некоторых добавок (витамин C, рыбий жир, лакрица). Умеренно сниженный кортизол без клинических проявлений обычно не требует лечения, но служит поводом для обследования.
¶Прогноз
При адекватной заместительной терапии и обучении пациента правилам поведения при стрессах качество жизни пациентов с гипокортицизмом приближается к норме, продолжительность жизни не уменьшается. Без лечения болезнь Аддисона прогрессирует и приводит к смертельным надпочечниковым кризам.
Источники:
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Надпочечниковая недостаточность»
- Внутренние болезни по Тишину (раздел об эндокринных заболеваниях)
- Williams Textbook of Endocrinology (раздел о кортикостероидной недостаточности)
- Гайдлайн Endocrine Society по первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности