Новообразования кожи: классификация и диагностика¶

Новообразования кожи — это обширная группа доброкачественных, предзлокачественных (премалигнных) и злокачественных поражений кожного покрова, возникающих в результате локальной пролиферации клеток эпидермиса, дермы, придатков кожи или сосудистой ткани. По данным дерматологии, новообразования кожи составляют значительную долю всей онкопатологии: ежегодно в мире регистрируется более 2–3 миллионов случаев рака кожи, а некоторые формы, в частности меланома, занимают ведущие позиции в структуре смертности от злокачественных опухолей.

¶Классификация

Новообразования кожи принято делить на три большие группы в зависимости от злокачественности процесса.

¶Доброкачественные новообразования

К этой группе относятся опухоли, медленно растущие, не дающие метастазов и не разрушающие окружающие ткани:

• Папилломы — разрастания эпителия на ножке или широком основании, вызванные папилломавирусом человека (ВПЧ).
• Кератомы — очаги кератинизации эпидермиса (себорейная кератома, актинический кератоз относится уже к предзлокачественным).
• Гемангиомы — сосудистые опухоли, врождённые или приобретённые.
• Липомы — опухоли из жировой ткани («жировики»).
• Фибромы — образования из соединительной ткани.
• Невусы (родинки) — пигментные образования из меланоцитов; большинство невусов доброкачественны, но отдельные их формы относят к фактору риска меланомы.
• Дерматофибромы — плотные узлы дермального происхождения.
• Атеромы — кисты сальных желёз.

¶Предзлокачественные (премалигнные) заболевания

Эта группа объединяет состояния, которые с течением времени могут трансформироваться в рак:

• Болезнь Боуэна — внутриэпидермальный рак, ограниченный эпидермисом.
• Эритроплазия Кейра — поражение головки полового члена, гистологически сходное с болезнью Боуэна.
• Кератоакантома — быстро растущий узел с центральным кератиновым кратером.
• Пигментная ксеродерма — наследственная болезнь с повышенной чувствительностью кожи к ультрафиолету.
• Старческий кератоз (актинический) — связан с хронической инсоляцией.

¶Злокачественные новообразования

Основные формы рака кожи:

• Базалиома (базальноклеточный рак) — самая частая злокачественная опухоль кожи; растёт медленно, практически не метастазирует, но инфильтрирует окружающие ткани.
• Плоскоклеточный рак — более агрессивен, чем базалиома, способен давать регионарные и отдалённые метастазы.
• Меланома — опухоль из меланоцитов; наиболее опасная форма рака кожи по темпам роста и смертности.
• Саркома кожи (ангиосаркома, липосаркома кожи) — редкие опухоли из мезенхимальных тканей.

¶Причины и факторы риска

Этиология большинства новообразований кожи многофакторна. К основным причинам и предрасполагающим факторам относят:

• Ультрафиолетовое излучение — основной фактор риска базалиомы, плоскоклеточного рака и меланомы; солнечные ожоги в детстве и юности особенно опасны.
• Папилломавирусная инфекция — некоторые штаммы ВПЧ (16, 18 и др.) связаны с риском плоскоклеточного рака кожи и слизистых.
• Химические канцерогены — контакт с мышьяком, смолами, парафинами, продуктов сгорания угля.
• Термические ожоги и хронические воспалительные процессы — рубцы после ожогов, трофические язвы, свищи могут служить фоном для развития плоскоклеточного рака (рак в рубце).
• Ионизирующее излучение — в том числе лучевая терапия в анамнезе.
• Иммунодефицит — приём иммуносупрессоров у пациентов после трансплантации органов повышает риск рака кожи в десятки раз.
• Наследственная предрасположенность — семейный анамнез меланомы, синдром небольшого числа невусов, генетические синдромы (пигментная ксеродерма, синдром Горлина).
• Травматизация невусов — хроническая травма родинки традиционно считается фактором риска озлокачествления, хотя роль этой связи в современной литературе обсуждается.

¶Клинические признаки и диагностика

Для выявления подозрительных новообразований применяют правило ABCDE (для меланомы): асимметрия (Asymmetry), неровность границ (Border), неоднородность окраски (Color), диаметр более 6 мм (Diameter), динамика изменений (Evolving). Дополнительно используют правило «ugly duckling» — выделение среди множества однотипных невусов одного визуально отличающегося.

Основные методы диагностики:

1. Дерматоскопия — неинвазивное исследование структуры новообразования с помощью дерматоскопа (эпилюминесцентная микроскопия); повышает точность диагностики меланомы до 80–90 %.
2. Компьютерная дерматоскопия — цифровая обработка изображений с последующим сравнением в динамике.
3. Биопсия с гистологическим исследованием — «золотой стандарт» окончательной диагностики; позволяет установить тип опухоли, глубину инвазии (толщина по Бреслоу при меланоме), наличие изъязвления и митозов.
4. Ультразвуковое исследование — для оценки глубины роста крупных новообразований.
5. Экстирпационная биопсия — полное удаление новообразования с последующим гистологическим анализом при подозрении на меланому.

¶Лечение

Выбор метода зависит от типа и стадии опухоли:

• Хирургическое иссечение — основной метод лечения большинства новообразований кожи, включая меланому на ранних стадиях.
• Криодеструкция — воздействие жидким азотом; применяется при кератомах, папилломах, базалиомах малых размеров.
• Электрокоагуляция и лазерная деструкция — для удаления доброкачественных образований.
• Лучевая терапия — при базалиомах у пациентов, которым противопоказана операция.
• Местная химиотерапия — 5-фторурацил, имиквимод при поверхностных базалиомах и болезни Боуэна.
• Фотодинамическая терапия — альтернатива хирургии при поверхностных опухолях.
• Системная химиотерапия, таргетная терапия и иммунотерапия — при метастатической меланоме (ингибиторы BRAF, иммунные чекпойнт-ингибиторы).

¶Профилактика

Основные направления профилактики включают ограничение инсоляции, использование солнцезащитных средств, ношение закрытой одежды и головных уборов, регулярный самоконтроль кожи и диспансерное наблюдение у дерматолога у лиц с множественными невусами и отягощённым семейным анамнезом. В России ведётся регистра меланомы и рака кожи, проводятся просветительские акции по раннему выявлению заболевания.

Источники:

• Клинические рекомендации РОДВ «Меланома кожи»
• Государственный раковый регистр Минздрава России
• Кубанова Н. А. «Дерматовенерология», Национальное руководство
• Материалы Всемирной организации здравоохранения по раку кожи
• Руководство Fitzpatrick's Dermatology