Нозокомиальная пневмония¶
Нозокомиальная пневмония — воспаление лёгочной ткани, возникающее у пациента через 48 часов и более после поступления в стационар, не имеющее признаков инкубационного периода на момент госпитализации. Относится к внутрибольничным инфекциям (ВБИ) и является одной из наиболее частых госпитальных инфекций дыхательных путей. В России нозокомиальные инфекции регистрируются в соответствии с приказом Минздрава России и подлежат обязательному учёту и расследованию.
¶Этиология
Возбудителями нозокомиальной пневмонии чаще всего выступают грамотрицательные бактерии и стафилококки:
| Возбудитель | Частота выделения |
|---|---|
| Klebsiella pneumoniae | 15–20 % |
| Staphylococcus aureus (включая MRSA) | 10–15 % |
| Pseudomonas aeruginosa | 10–15 % |
| Escherichia coli | 5–10 % |
| Acinetobacter baumannii | 5–10 % |
| Streptococcus pneumoniae | 5–10 % |
У части пациентов возбудитель не удаётся выделить. Возможна смешанная флора, а также грибковая инфекция (Candida spp.) у больных с длительной нейтропенией или иммуносупрессией.
¶Факторы риска
К основным факторам риска развития нозокомиальной пневмонии относятся:
- искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) — наиболее значимый фактор;
- длительность пребывания на ИВЛ свыше 48 часов;
- пожилой возраст;
- тяжёлая сопутствующая патология (сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь лёгких, сердечная недостаточность);
- иммуносупрессия, в том числе кортикостероидная терапия;
- курение;
- нарушение сознания и аспирация;
- предшествующая антибиотикотерапия;
- повторные инвазивные процедуры (интубация, катетеризация).
¶Классификация
По локализации выделяют:
- Вентилятор-ассоциированную пневмонию (ВАП) — возникающую через 48 часов и более после начала ИВЛ. Это наиболее тяжёлая и частая форма нозокомиальной пневмонии.
- Пневмонию, ассоциированную с другими инвазивными процедурами (трахеостомия, бронхоскопия).
- Позднюю госпитальную пневмонию — возникающую после 5 суток пребывания в стационаре.
По срокам возникновения различают раннюю (до 5 суток) и позднюю (свыше 5 суток) госпитальную пневмонию.
¶Клиническая картина
Клинические проявления включают:
- повышение температуры тела;
- гнойную мокроту или её появление у пациента на ИВЛ;
- лейкоцитоз или лейкопению;
- нарастающую дыхательную недостаточность, потребность в увеличении параметров ИВЛ;
- инфильтративные изменения на рентгенограмме органов грудной клетки.
У пациентов на ИВЛ диагноз часто ставится по совокупности клинических, лабораторных и рентгенологических критериев, так как мокроту получить невозможно.
¶Диагностика
Золотым стандартом остаётся бактериологическое исследование мокроты или аспирата из нижних дыхательных путей (эндотрахеальный аспират, бронхоальвеолярный лаваж). Дополнительно применяют:
- общий анализ крови;
- биохимический анализ крови;
- рентгенографию или КТ органов грудной клетки;
- определение прокальцитонина;
- ПЦР-диагностику.
¶Лечение
Терапия нозокомиальной пневмонии включает:
- Антибактериальную терапию — эмпирическую с последующей коррекцией по результатам посева. При подозрении на ВАП назначают комбинации, активные в отношении Pseudomonas aeruginosa и MRSA (например, цефалоспорины IV поколения, карбапенемы в комбинации с ванкомицином или линезолидом).
- Инфузионную терапию для коррекции объёма циркулирующей крови.
- Симптоматическую терапию — жаропонижающие, отхаркивающие, бронхолитики.
- Дыхательную поддержку — коррекцию параметров ИВЛ, раннюю экстубацию.
- Профилактику осложнений — раннюю мобилизацию, профилактику венозных тромбозов, декубитусов.
¶Профилактика
Профилактические меры направлены на снижение риска ВБИ:
- строгое соблюдение правил гигиены рук;
- использование барьерных методов защиты (перчатки, маски, халаты);
- санация полости рта у пациентов на ИВЛ;
- профилактика аспирации (подъём головного конца кровати на 30–45°);
- ранняя экстубация и минимизация длительности ИВЛ;
- рациональная антибиотикотерапия с учётом локального микробиологического мониторинга;
- обучение медицинского персонала;
- активная выявлением и изоляция пациентов с мультирезистентными возбудителями.
¶Эпидемиология в России
По данным Роспотребнадзора, нозокомиальные инфекции в российских стационарах регистрируются с частотой, сопоставимой с показателями европейских стран. Наиболее распространённой формой ВБИ остаются инфекции мочевыводящих путей и хирургические инфекции, однако нозокомиальные пневмонии занимают ведущее место по летальности. Средняя летальность при ВАП составляет 20–50 % в зависимости от возбудителя и состояния пациента.
¶Интересные факты
- Термин «нозокомиальная» происходит от греч. nosokomeion — «больница».
- ВАП считается одной из немногих госпитальных инфекций, для профилактики которой разработаны специализированные протоколы (например, «Bundle»-подход — набор обязательных мероприятий).
- В России с 2011 года действует система обязательного медицинского страхования, в рамках которой внутрибольничные инфекции подлежат расследованию и анализу.
Источники:
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Нозокомиальные инфекции»
- Национальные клинические рекомендации «Внутрибольничная пневмония»
- Роспотребнадзор: статистика внутрибольничных инфекций
- Методические рекомендации по профилактике внутрибольничных инфекций