Острая коронарная недостаточность¶
Острая коронарная недостаточность — клинический синдром, при котором резко нарушается соответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям, что приводит к острому кислородному голоданию сердечной мышцы. В кардиологической практике термин чаще всего используется как обобщающее понятие, охватывающее нестабильные формы ишемической болезни сердца, включая нестабильную стенокардию и острый коронарный синдром. Состояние относится к неотложным: без своевременной помощи оно может завершиться инфарктом миокарда или внезапной сердечной смертью.
¶Сущность и механизмы
Основу состояния составляет дисбаланс между доставкой и потреблением кислорода. Коронарный кровоток у взрослого человека в покое составляет около 250 мл в минуту, а извлекается миокардом до 70–75 % поступающего кислорода — резерв экстракции мал, поэтому при возрастании потребности компенсация возможна лишь за счёт расширения коронарных сосудов. Если этот механизм нарушен, возникает ишемия.
Выделяют два принципиально разных пути развития:
- Снижение доставки — атеротромбоз, спазм, эмболия, резкое падение артериального давления, анемия, гипоксемия.
- Рост потребления — тахикардия, гипертонический криз, гипертермия, тиреотоксикоз, физическая или эмоциональная нагрузка.
Наиболее частая причина — разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с формированием тромба, частично или полностью перекрывающего просвет венечной артерии.
¶Клинические формы
В российской и международной практике острую коронарную недостаточность структурируют через понятие острого коронарного синдрома (ОКС).
| Форма | Механизм | Ключевой признак |
|---|---|---|
| Нестабильная стенокардия | Частичный тромбоз, спазм | Боль в покое, без некроза |
| ОКС без подъёма ST | Пристеночный тромб | Повышение тропонина возможно |
| ОКС с подъёмом ST | Окклюзия артерии | Трансмуральная ишемия |
| Инфаркт миокарда | Стойкая окклюзия | Некроз, рост тропонина |
Отдельно рассматривают острую коронарную недостаточность при нормальных коронарных артериях — при спазме, тромбоэмболии, расслоении аорты, тяжёлой анемии.
¶Клиническая картина
Ведущий симптом — ангинозная боль: давящая, сжимающая, жгучая, за грудиной, продолжительностью более 20 минут, не купирующаяся нитроглицерином. Боль может иррадиировать в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий. Сопутствуют одышка, холодный пот, тошнота, страх смерти, слабость.
Атипичные варианты чаще встречаются у женщин, пожилых, при сахарном диабете: боль отсутствует, преобладают одышка, слабость, нарушение ритма, потеря сознания. Такие формы особенно опасны поздней диагностикой.
¶Диагностика
Обследование начинается с электрокардиограммы в течение 10 минут от обращения. Оценивают подъём или депрессию сегмента ST, инверсию зубца T, появление патологического зубца Q.
Лабораторные маркёры:
- Тропонин I или T — высокоспецифичный признак некроза; при ОКС без подъёма ST определяется повторно.
- Креатинкиназа МВ — менее специфична.
- Миоглобин — ранний, но неспецифичный маркёр.
Дополнительно применяют эхокардиографию (зоны гипокинезии), коронарографию как метод выбора для определения тактики, а также КТ-ангиографию при низком риске.
¶Неотложная помощь
Порядок действий при подозрении на острую коронарную недостаточность:
- Обеспечить покой, доступ кислорода при гипоксемии.
- Нитроглицерин сублингвально (противопоказан при гипотензии и приёме ингибиторов фосфодиэстеразы).
- Ацетилсалициловая кислота — разжевать 150–300 мг.
- Обезболивание, при необходимости — морфин.
- Второй антиагрегант (клопидогрел, тикагрелор) по протоколу.
- Антикоагулянт — гепарин или низкомолекулярный гепарин.
- Бета-блокатор при тахикардии и стабильной гемодинамике.
При ОКС с подъёмом ST показана реперфузия: первичное чрескожное коронарное вмешательство в течение 120 минут от постановки диагноза либо тромболизис при невозможности транспортировки. При ОКС без подъёма ST тактику определяют по шкалам риска (GRACE, TIMI).
¶Осложнения и прогноз
Наиболее грозные исходы — инфаркт миокарда, кардиогенный шок, отёк лёгких, нарушения ритма, разрыв миокарда, перикардит, аневризма сердца. Госпитальная летальность при ОКС с подъёмом ST в развитых системах здравоохранения составляет около 5–7 %, при кардиогенном шоке достигает 40–50 %.
Прогноз определяется скоростью реперфузии, объёмом поражения, наличием сопутствующих заболеваний. Раннее восстановление кровотока существенно снижает смертность и сохраняет функцию левого желудочка.
¶Профилактика
Первичная профилактика включает контроль артериального давления, уровня холестерина, глюкозы, отказ от курения, дозированную физическую активность, коррекцию массы тела. Вторичная — приём антиагрегантов, статинов, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ, реваскуляризация по показаниям.
¶Значение в системе помощи
В России помощь при острой коронарной недостаточности оказывается в рамках сосудистых центров, созданных по национальному проекту «Здравоохранение». Ключевым элементом остаётся сокращение времени «от двери до баллона» — интервала между поступлением пациента и восстановлением коронарного кровотока. Регионы с развитой сетью первичных сосудистых отделений демонстрируют снижение госпитальной летальности от инфаркта миокарда.
Источники: клинические рекомендации Минздрава России по острому коронарному синдрому; руководства по кардиологии под редакцией Е. И. Чазова; рекомендации Европейского общества кардиологов; материалы Всемирной организации здравоохранения по ишемической болезни сердца.