Острая сердечная недостаточность¶

Острая сердечная недостаточность (ОСН) — клинический синдром, характеризующийся быстрым развитием или резким усугублением симптомов нарушения насосной функции сердца, приводящим к недостаточному обеспечению органов и тканей кровью и кислородом. В отличие от хронической сердечной недостаточности, развивающейся в течение месяцев и лет, ОСН формируется за минуты или часы и представляет собой состояние, требующее неотложной медицинской помощи. Синдром может возникать как впервые, так и на фоне уже существующего хронического процесса.

¶Этиология

Причины острой сердечной недостаточности принято делить на несколько групп в зависимости от механизма развития.

Наиболее частой кардиальной причиной служит острый коронарный синдром, прежде всего инфаркт миокарда, при котором гибель участка сердечной мышцы нарушает сократительную способность левого желудочка. К другим кардиальным факторам относятся гипертонический криз, нарушения ритма и проводимости (тахиаритмии, брадиаритмии), миокардиты, эндокардиты, пороки клапанов, расслоение аорты, тампонада сердца.

Некардиальные причины включают тяжёлые инфекции, анемию, тиреотоксикоз, перегрузку объёмом при инфузионной терапии, а также состояния, повышающие потребность организма в кислороде.

¶Классификация

В клинической практике широко применяется классификация по типу гемодинамического профиля, предложенная в рамках рекомендаций по ведению ОСН.

По скорости развития и локализации застоя различают ОСН с преобладанием застоя в малом круге кровообращения (отёк лёгких) и в большом круге (системные отёки, набухание шейных вен). Отдельно выделяют кардиогенный шок — крайнюю степень ОСН с критическим падением перфузии.

¶Патогенез

Ключевым звеном является снижение ударного объёма и сердечного выброса. Компенсаторные механизмы — активация симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — в остром периоде усугубляют ситуацию: возрастает периферическое сопротивление, задерживаются жидкость и натрий, увеличивается нагрузка на миокард. При левожелудочковой недостаточности повышается давление в лёгочных капиллярах, что ведёт к пропотеванию жидкости в альвеолы и развитию отёка лёгких. При правожелудочковой недостаточности повышается давление в венах большого круга, появляются отёки и увеличение печени.

¶Клиническая картина

Симптомы развиваются быстро. Типичны выраженная одышка, усиливающаяся в положении лёжа (ортопноэ), вынужденное сидячее положение, кашель с пенистой мокротой, иногда розоватой из-за примеси крови. Пациент испытывает страх, возможны спутанность сознания и возбуждение.

Объективно выявляются бледность или цианоз кожных покровов, холодный пот, набухание шейных вен, влажные хрипы в лёгких, тахикардия, снижение артериального давления вплоть до коллапса. При кардиогенном шоке отмечаются олигурия, гипотония и признаки недостаточности кровоснабжения внутренних органов.

¶Диагностика

Диагностика строится на клинической картине и данных инструментальных и лабораторных исследований. Электрокардиография позволяет выявить ишемию, инфаркт или аритмию. Эхокардиография оценивает сократительную функцию, размеры камер сердца, состояние клапанов. Рентгенография органов грудной клетки показывает застойные изменения в лёгких.

Лабораторные методы включают определение уровня натрийуретических пептидов (BNP, NT-proBNP), которые повышаются при сердечной недостаточности, а также оценку газов крови, электролитов, функции почек и маркеров повреждения миокарда (тропонинов).

¶Неотложная помощь

Лечение начинается немедленно и зависит от гемодинамического профиля. При «влажном и тёплом» типе применяют диуретики и вазодилататоры, при необходимости — неинвазивную вентиляцию. При «влажном и холодном» типе требуется осторожное сочетание инотропной поддержки и диуреза. Кардиогенный шок может потребовать инфузии инотропов и вазопрессоров, механической поддержки кровообращения.

Кислородотерапия и респираторная поддержка применяются при гипоксемии. При отёке лёгких эффективны нитраты и диуретики, иногда — морфин (с осторожностью). Обязательна коррекция провоцирующих факторов: лечение инфаркта, устранение аритмии, контроль артериального давления.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз ОСН остаётся серьёзным: госпитальная летальность при кардиогенном шоке достигает высоких значений, а риск повторных эпизодов в течение года значителен. Профилактика включает контроль артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, отказ от курения, ограничение соли и регулярное наблюдение у кардиолога. Важную роль играет приверженность терапии хронической сердечной недостаточности, поскольку декомпенсация часто становится причиной острого эпизода.

¶Значение в медицине

ОСН — одна из ведущих причин экстренной госпитализации в кардиологические и терапевтические отделения. В России, как и в других странах, она занимает значимое место в структуре неотложной кардиологической помощи. Своевременное распознавание синдрома и раннее начало лечения определяют исход. Развитие методов механической поддержки кровообращения и совершенствование протоколов интенсивной терапии остаются актуальными направлениями исследований.

Источники: клинические рекомендации по острой сердечной недостаточности, руководства по неотложной кардиологии, материалы медицинских энциклопедий.