Острый аппендицит: симптомы, диагностика и лечение¶
Острый аппендицит — это воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса), одно из наиболее частых острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. По данным медицинской статистики, заболеваемость составляет около 4–5 случаев на 1000 населения в год, пик приходится на возраст 10–30 лет. Без хирургического лечения воспаление прогрессирует и может привести к прободению (перфорации) стенки отростка, развитию перитонита и сепсиса. Аппендицит относится к заболеваниям «острого живота», требующим экстренной медицинской помощи.
¶Клинические проявления
¶Основные симптомы
Классическая картина острого аппендицита развивается поэтапно:
- Боль в животе. Как правило, начинается в эпигастрии или околопупочной области, через 6–12 часов перемещается в правую подвздошную область (симптом перемещения боли по Кохеру-Волковичу). Боль постоянная, нарастающая, усиливается при кашле, перемене положения тела, поездке в транспорте.
- Диспепсические явления. Тошнота, однократная рвота (обычно появляется после начала боли), снижение аппетита.
- Лихорадка. Температура тела обычно субфебрильная — 37,5–38 °C; высокая лихорадка (выше 39 °C) может указывать на развитие гнойных осложнений.
- Нарушение стула. Возможны как запор, так и понос; у детей диарея встречается чаще.
¶Местные симптомы
При осмотре врач выявляет характерные признаки раздражения брюшины:
- Симптом Щёткина-Блюмберга — усиление боли в правой подвздошной области при резком отнятии руки после надавливания на переднюю брюшную стенку.
- Симптом Ровзинга — усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области.
- Симптом Ситковского — усиление боли в правой подвздошной области в положении на левом боку.
- Мышечное напряжение передней брюшной стенки в правой подвздошной области (защитное напряжение мышц).
У части пациентов, особенно пожилых, беременных и детей, типичная картина может быть стёртой, что затрудняет диагностику.
¶Факторы риска
Точные причины воспаления аппендикса до конца не установлены. К предрасполагающим факторам относят:
- закупорку просвета отростка каловыми камнями, гиперплазию лимфоидной ткани, паразитарные инвазии;
- хронические воспалительные заболевания кишечника;
- особенности рациона — низкое содержание клетчатки в пище;
- наследственную предрасположенность (по некоторым данным, риск повышается при наличии заболевания у ближайших родственников).
¶Диагностика
Диагноз устанавливается на основании жалоб, данных осмотра и дополнительных исследований:
- Общий анализ крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (повышение палочкоядерных нейтрофилов), повышение СОЭ.
- Общий анализ мочи — обычно без изменений; появление эритроцитов и лейкоцитов может имитировать почечную патологию.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости — утолщение стенки отростка более 6 мм, увеличение его диаметра, свободная жидкость вокруг.
- Компьютерная томография (КТ) — более точный метод, чувствительность до 95 %; показана при неясной клинической картине.
- Лапароскопия — одновременно диагностическая и лечебная процедура; позволяет визуально оценить состояние отростка и при подтверждении диагноза выполнить его удаление.
Дифференциальную диагностику проводят с почечной коликой, внематочной беременностью, аднекситом у женщин, мезаденитом, правосторонним пиелонефритом, приступом болезни Крона, язвенной болезнью с прободением.
¶Лечение
Основной метод лечения — аппендэктомия (хирургическое удаление аппендикса). Два основных доступа:
- Лапароскопическая аппендэктомия — малотравматичный метод через несколько проколов брюшной стенки; преимуществом является короткий период восстановления и лучший косметический результат.
- Открытая аппендэктомия — выполняется через разрез в правой подвздошной области (разрез по Волковичу-Дьяконову); применяется при осложнённых формах, перитоните, выраженных спайках.
При неосложнённом аппендиците операция обычно выполняется в течение первых часов после постановки диагноза. При развитии инфильтрата (аппендикулярном инфильтрате) тактика может быть консервативной — антибактериальная терапия, холод, покой, с последующим плановым удалением отростка через 6–8 недель.
¶Возможные осложнения
При отсутствии лечения воспаление прогрессирует с развитием осложнений:
- Перфорация стенки отростка с выходом содержимого в брюшную полость.
- Аппендикулярный абсцесс — ограниченное скопление гноя.
- Перитонит — разлитое воспаление брюшины, тяжёлое состояние, требующее экстренного вмешательства и интенсивной терапии.
- Пилефлебит — гнойный тромбоз воротной вены, одно из наиболее грозных осложнений.
- Сепсис.
¶Когда необходимо срочно обращаться за медицинской помощью
Неотложная помощь требуется при следующих признаках:
- нарастающая боль в правой нижней части живота в течение 4–6 часов и более;
- повышение температуры тела выше 38 °C на фоне боли в животе;
- многократная рвота, не приносящая облегчения;
- напряжение мышц живота, резкая боль при пальпации;
- бледность, холодный пот, учащённый пульс.
При появлении подобных симптомов необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. Самостоятельный приём обезболивающих и слабительных средств до осмотра врача затрудняет диагностику и может ухудшить прогноз. Диагноз «аппендицит» устанавливается только медицинским специалистом; попытки самостоятельной диагностики и лечения недопустимы.
¶Историческая справка
Первая успешная аппендэктомия в России выполнена в 1888 году хирургом Н. В. Склифосовским. В 1886 году американский хирург Чарльз Макбёрни предложил классическую схему клинических проявлений заболевания, а точка максимальной болезненности в правой подвздошной области получила название «точка Макбёрни».
Исторические источники: «Хирургические болезни» (учебник под редакцией В. С. Савельева), «Неотложная хирургия» (учебное пособие), материалы журнала «Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова».