Острый аппендицит: симптомы и диагностика¶

Острый аппендицит — это воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса), одно из наиболее частых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Патология требует неотложного хирургического вмешательства: без операции воспаление может перейти в гнойное, привести к разрыву отростка и перитониту — воспалению всей брюшной полости, угрожающему жизни. Заболеваемость в мире составляет примерно 100–200 случаев на 100 000 населения в год, пик приходится на возраст 10–30 лет, мужчины и женщины болеют примерно одинаково.

¶Причины и патогенез

Точная причина воспаления аппендикса до конца не установлена. Основными теориями считаются:

• Обтурационная — закрытие просвета отростка каловыми камнями, инородными телами, гиперплазией лимфоидной ткани, что приводит к скоплению слизи, растяжению стенки, нарушению кровоснабжения и инфицированию.
• Инфекционная — воспаление как проявление кишечной инфекции или общего инфекционного процесса в организме.
• Сосудистая — нарушение кровоснабжения отростка вследствие спазма или тромбоза сосудов.

В аппендиксе сконцентрирована значительная часть лимфатической ткани кишечника, поэтому он реагирует воспалением на многие инфекционные и иммунные процессы в организме.

¶Классификация

По характеру воспаления выделяют:

По локализации различают типичное (в правой подвздошной ямке) и атипичное расположение отростка (подпечёночное, тазовое, ретроцекальное и др.), что определяет варианты клинической картины.

¶Симптомы

Классическая картина острого аппендицита включает следующие признаки:

• Боль в животе. Начинается, как правило, в области пупка или вокруг него (эпигастрий), носит разлитой, неопределённый характер. Через 6–12 часов боль перемещается в правую подвздошную ямку (симптом Кохера-Волковича) и становится постоянной, интенсивной, усиливается при кашле, перемене положения тела.
• Тошнота и рвота. Возникают после появления боли, обычно однократная рвота, не приносящая облегчения.
• Повышение температуры. В первые часы температура нормальная или субфебрильная (37–37,5 °C). Высокая температура с первых часов характерна для гангренозной и перфоративной форм.
• Нарушение стула. Возможны запор, реже понос, тенезмы (ложные позывы).
• Общая интоксикация. Сухость во рту, обложенный язык, тахикардия, снижение аппетита.

¶Симптомы раздражения брюшины

При воспалении, переходящем на брюшину, появляются:

• Симптом Щёткина-Блюмберга — усиление боли при резком отнятии руки врача после надавливания на живот.
• Симптом Ровзинга — усиление боли в правой подвздошной ямке при надавливании на левую сторону живота.
• Симптом Ситковского — усиление боли в правой подвздошной ямке в положении на левом боку.
• Симптом Виднера — болезненность при пальпации в точке, расположенной между пупком и правой подвздошной костью.

¶Атипичные проявления

У детей, беременных, пожилых и людей с атипичным расположением отростка картина может быть стёртой: боль разлитая, температура повышена, симптомы раздражения брюшины слабо выражены. У беременных боль может локализоваться в правом подреберье из-за смещения слепой кишки увеличенной маткой.

¶Диагностика

Диагноз острого аппендицита устанавливается на основании:

• Сбора анамнеза и осмотра. Характерная миграция боли, данные пальпации живота.
• Лабораторных анализов. Повышение числа лейкоцитов (лейкоцитоз) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ.
• УЗИ органов брюшной полости. Утолщение стенки аппендикса более 6 мм, наличие жидкости вокруг отростка. Метод информативен у худощавых пациентов и детей.
• Компьютерной томографии (КТ). Наиболее точный метод визуализации, особенно у взрослых; чувствительность превышает 95 %.
• Лапароскопии. Диагностическая и одновременно лечебная процедура, «золотой стандарт» при неясной картине, особенно у женщин репродуктивного возраста (для дифференциации с внематочной беременностью, аднекситом, кистой яичника).

¶Лечение

Основной метод лечения — аппендэктомия (удаление отростка), выполняемая лапароскопическим или открытым доступом. При гнойных осложнениях (абсцесс, перитонит) проводится дренирование брюшной полости, массивная антибактериальная терапия.

Консервативное лечение антибиотиками без операции допускается в ограниченных случаях лёгкого катарального воспаления у отдельных категорий пациентов, но сопровождается высоким риском рецидива (до 30–40 % в течение пяти лет).

¶Осложнения

При отсутствии лечения воспаление прогрессирует и может привести к:

• аппендикулярному инфильтрату (ограниченному воспалительному конгломерату);
• абсцессу (гнойнику) в правой подвздошной ямке;
• разрыву отростка и разлитому перитониту;
• сепсису;
• пилефлебиту (тромбофлебиту воротной вены) — редкому, но крайне тяжёлому осложнению.

¶Дифференциальная диагностика

Симптомы аппендицита имитируют ряд других заболеваний, поэтому при подозрении на воспаление отростка проводится дифференциальная диагностика с:

• почечной коликой и пиелонефритом;
• внематочной беременностью;
• аднекситом, перекрутом кисты яичника;
• мезаденитом (воспалением лимфоузлов брыжейки);
• правосторонним дивертикулитом;
• болезнью Крона и язвенным колитом;
• кишечной непроходимостью;
• панкреатитом, холециститом.

¶Профилактика

Специфической профилактики аппендицита не существует. Общие рекомендации сводятся к рациональному питанию с достаточным содержанием растительной клетчатки (для профилактики запоров и каловых камней), своевременному лечению кишечных инфекций и хронических воспалительных заболеваний органов брюшной полости.

Источники:

• Национальные клинические рекомендации «Острый аппендицит» (Минздрав России)
• Савельев В. С. «Хирургические болезни»
• Белов И. Н., Пучков К. В. «Аппендицит: клиника, диагностика, лечение»
• Клинические рекомендации РАХХ (Российской ассоциации хирургов)