Открыть сервис
Главная → Блог → Парадоксальная эмболия

Парадоксальная эмболия

Парадоксальная эмболия — это редкий клинический вариант системной эмболии, при котором тромб или иное эмболическое тело (воздух, жир, амниотическая жидкость, опухолевые клетки) из венозного русла большого круга кровообращения попадает в артериальное русло, минуя физиологический фильтр лёгких. В норме венозная кровь проходит через лёгочную циркуляцию, где эмболы задерживаются в капиллярной сети; при парадоксальной эмболии эмбол проходит через дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки сердца, а также через открытое овальное окно (ООО), что приводит к окклюзии артерий головного мозга, почек, конечностей или коронарных сосудов.

Этиология и патогенез

Основным условием развития парадоксальной эмболии является наличие аномального сообщения между правыми и левыми отделами сердца. Наиболее часто (в 70–80 % случаев) таким сообщением служит открытое овальное окно — рудиментарное отверстие в межпредсердной перегородке, в норме закрывающееся в течение первого года жизни. У 20–25 % взрослого населения ООО остаётся анатомически открытым, однако клинически значимым оно становится при возникновении шунта справа налево.

Для реализации парадоксальной эмболии необходимо сочетание трёх факторов:

  • источник венозной эмболии (тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тазовых вен, правых отделов сердца);
  • аномальное сообщение между камерами сердца или лёгочным и системным кровотоком;
  • повышение давления в правом предсердии, обеспечивающее сброс крови справа налево.

Повышение давления в правых отделах сердца возникает при лёгочной гипертензии, массивной тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА), кашле, натуживании или глубоком вдохе (маневр Вальсальвы). В ряде случаев шунт может быть постоянным при наличии значительного дефекта межпредсердной перегородки.

Клиническая картина

Симптоматика парадоксальной эмболии определяется локализацией артериальной окклюзии. Наиболее характерны церебральные проявления: ишемический инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА), реже — миелопатия. По данным исследований, у пациентов с криптогенным инсультом (инсультом неясной этиологии) частота выявления открытого овального окна достигает 40–50 %, что позволяет предполагать парадоксальный механизм в значительной доле случаев.

Другие возможные локализации:

Классическая триада, описанная в литературе, включает венозный тромбоз, дефект перегородки и артериальную эмболию. Однако на практике венозный источник тромба обнаруживается далеко не всегда, что затрудняет диагностику.

Диагностика

Диагностический алгоритм включает:

  1. Эхокардиография — основной метод визуализации. Трансторакальная эхокардиография с контрастным усилением (пузырьковым тестом) позволяет выявить шунт справа налево. Чувствительность метода повышается при использовании чреспищеводной эхокардиографии, которая даёт более точную анатомическую оценку межпредсердной перегородки.
  2. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей — для выявления источника тромбоэмболии.
  3. Компьютерная томография — применяется при подозрении на ТЭЛА и для оценки состояния лёгочных сосудов.
  4. МРТ головного мозга — для подтверждения ишемического характера инсульта и оценки его объёма.

Дифференциальная диагностика проводится с атеротромботическим инсультом, кардиоэмболией при фибрилляции предсердий, васкулитами и гиперкоагуляционными состояниями.

Лечение

Терапевтическая стратегия направлена на две цели: устранение острого эмболического события и профилактику рецидивов.

Острое лечение

При подтверждённом венозном тромбозе или ТЭЛА назначается антикоагулянтная терапия (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины, затем варфарин или прямые пероральные антикоагулянты). При массивной эмболии с гемодинамическими нарушениями может потребоваться системный тромболизис или хирургическая эмболэктомия.

Профилактика рецидивов

Выбор метода зависит от риска повторных событий и морфологии дефекта:

  • Медикаментозная терапия — длительный приём антикоагулянтов или антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота). Рекомендуется при низком риске и небольших размерах шунта.
  • Чрескожное закрытие ООО — эндоваскулярная имплантация окклюдера через бедренную вену. По данным рандомизированных исследований (CLOSE, RESPECT, REDUCE), закрытие ООО снижает риск повторного инсульта по сравнению с медикаментозной терапией у пациентов моложе 60 лет с криптогенным инсультом.
  • Хирургическое ушивание дефекта — выполняется при сопутствующих операциях на сердце или при невозможности эндоваскулярного вмешательства.

Прогноз

Прогноз определяется тяжестью первичного эмболического события и своевременностью лечения. Риск рецидива инсульта у пациентов с ООО без закрытия составляет около 1–2 % в год. При успешном закрытии дефекта частота повторных цереброваскулярных событий снижается до 0,5–1 % в год. Летальность при парадоксальной эмболии в сочетании с массивной ТЭЛА достигает 20–30 %.

Интересные факты

  • Впервые парадоксальная эмболия была описана в 1877 году немецким патологом Юлиусом Конхаймом.
  • Открытое овальное окно встречается у 25–30 % населения, однако лишь у небольшой части из них развивается парадоксальная эмболия.
  • У водолазов парадоксальная эмболия может проявляться декомпрессионной болезнью с неврологическими симптомами, так как газовые пузырьки проходят через ООО в артериальное русло.

Источники

  • Абдуллаев Р. Я., Соболева Г. Н. Парадоксальная эмболия и открытое овальное окно: современное состояние проблемы // Кардиология. — 2019.
  • Кузнецов В. А., Гордеев М. Л. Открытое овальное окно и криптогенный инсульт // Неврологический журнал. — 2020.
  • Клинические рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии лёгочной артерии (Российское кардиологическое общество). — 2021.
  • Mas J. L., Derumeaux G., Guillon B. Patent Foramen Ovale Closure or Anticoagulation vs. Antiplatelets after Stroke // New England Journal of Medicine. — 2017.

Похожие материалы