Пеллагра¶

Пеллагра — это заболевание, относящееся к группе авитаминозов, возникающее вследствие хронического дефицита в организме никотиновой кислоты (витамина B3, PP, ниацина) и её предшественника — аминокислоты триптофана. Характеризуется поражением кожи, желудочно-кишечного тракта и нервной системы, что в классическом варианте проявляется триадой симптомов: дерматит, диарея, деменция. Без лечения пеллагра приводит к летальному исходу. Название происходит от итальянского pelle agra («шершавая кожа»), что отражает один из наиболее заметных внешних признаков болезни.

¶История

¶Первые описания и распространение

Заболевание было впервые описано в Испании в 1735 году врачом Гаспаром Касалем, который назвал его «маль де ла роза» («розовая болезнь»). Однако систематическое изучение пеллагры началось в XVIII—XIX веках в Европе, особенно в Италии, Франции и Испании, где она приобрела характер эпидемии среди бедного населения, питавшегося преимущественно кукурузой. Итальянский врач Франческо Фрапполи в 1771 году ввёл термин «пеллагра». В XIX веке болезнь широко распространилась в США, особенно в южных штатах, где кукуруза была основным продуктом питания малоимущих слоёв населения.

¶Открытие причины

Долгое время этиология пеллагры оставалась неясной. Преобладали теории инфекционного или токсического происхождения (например, предполагалось отравление испорченной кукурузой). В начале XX века американский врач Джозеф Гольдбергер провёл серию экспериментов, в том числе на добровольцах (включая себя и свою жену), которые доказали, что пеллагра не заразна и вызывается дефицитом определённого фактора питания. Гольдбергер назвал его «фактором PP» (pellagra-preventing factor). В 1937 году биохимик Конрад Эльвейем идентифицировал этот фактор как никотиновую кислоту (ниацин), что позволило разработать эффективные методы лечения и профилактики.

¶XX век и современность

С открытием ниацина эпидемии пеллагры в развитых странах были практически ликвидированы. Этому способствовали обогащение муки и хлеба витаминами, а также повышение уровня жизни. В настоящее время пеллагра встречается редко, главным образом в регионах с хроническим недоеданием (Африка, Индия, некоторые регионы Латинской Америки), а также у лиц с алкоголизмом, нарушениями всасывания в кишечнике, при длительном приёме некоторых лекарств (например, изониазида) или при диетах, исключающих источники ниацина.

¶Этиология и патогенез

¶Причины дефицита ниацина

Основной причиной пеллагры является недостаточное поступление в организм никотиновой кислоты и триптофана. Ниацин участвует в окислительно-восстановительных реакциях, синтезе жирных кислот и метаболизме углеводов. Триптофан частично превращается в ниацин в печени (60 мг триптофана дают около 1 мг ниацина).

К факторам риска относятся:

• Алиментарный дефицит: рацион, основанный на кукурузе (сорго, просо), так как ниацин в кукурузе находится в связанной, труднодоступной форме (ниацитин), а триптофана в ней мало.
• Алкоголизм: алкоголь замещает полноценное питание и ухудшает всасывание витаминов.
• Заболевания ЖКТ: болезнь Крона, язвенный колит, целиакия, синдром мальабсорбции.
• Лекарственные препараты: изониазид (противотуберкулёзное средство), 6-меркаптопурин, 5-фторурацил, некоторые антиконвульсанты.
• Карциноидный синдром: опухоль, потребляющая триптофан для синтеза серотонина.
• Болезнь Хартнупа: наследственное нарушение транспорта аминокислот, включая триптофан.

¶Патогенез

Дефицит ниацина и триптофана приводит к снижению синтеза никотинамидадениндинуклеотида (НАД) и его фосфата (НАДФ) — ключевых коферментов, необходимых для энергетического обмена в клетках. Наиболее чувствительны к этому ткани с высоким уровнем метаболизма: кожа, слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта и нейроны. Нарушение клеточного дыхания вызывает дистрофические и воспалительные изменения, что клинически проявляется дерматитом, диареей и поражением нервной системы.

¶Клиническая картина

Классическая пеллагра проявляется «триадой D» (от английских слов Dermatitis, Diarrhea, Dementia). Симптомы могут развиваться постепенно или остро.

¶Дерматит

Поражение кожи — наиболее ранний и характерный признак. Сыпь симметричная, локализуется на открытых участках тела, подверженных солнечному облучению (лицо, шея, тыльная сторона кистей, предплечья, голени). Различают несколько форм:

• Эритематозная: покраснение, отёк, зуд, жжение.
• Буллёзная: образование пузырей с серозным содержимым.
• Гиперкератотическая: шелушение, утолщение кожи, появление трещин.
• Депигментированная: участки потемнения (гиперпигментация) и последующего осветления.

Характерен симптом «ожерелья Казаля» — полоса эритемы и шелушения вокруг шеи, напоминающая ожерелье. На лице может появляться «бабочка» (эритема на носу и щеках).

¶Диарея

Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется:

• Стоматитом (воспаление слизистой рта, язык ярко-красный, «лакированный»).
• Атрофическим гастритом.
• Хронической или рецидивирующей диареей (стул водянистый, иногда с примесью крови).
• Тошнотой, рвотой, болями в животе.

¶Деменция

Неврологические и психические нарушения варьируют от лёгких до тяжёлых:

• Астения, раздражительность, бессонница.
• Депрессия, апатия.
• Нарушение памяти, внимания, спутанность сознания.
• Галлюцинации, бред, психомоторное возбуждение.
• Периферическая нейропатия (онемение, слабость в конечностях).
• В терминальной стадии — ступор, кома.

При отсутствии лечения болезнь прогрессирует, и смерть наступает от полиорганной недостаточности, истощения или вторичных инфекций.

¶Диагностика

¶Клинический диагноз

Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины (триада симптомов) и данных анамнеза (неполноценное питание, алкоголизм, приём лекарств). Лабораторные тесты помогают подтвердить дефицит ниацина.

¶Лабораторные методы

• Определение уровня ниацина и его метаболитов в крови, моче (N-метилникотинамид, 2-пиридон).
• Активность ферментов НАД-зависимых (например, эритроцитарная НАД-синтетаза).
• Общий анализ крови: возможна анемия.
• Биохимический анализ: гипопротеинемия, снижение альбумина.
• Дифференциальная диагностика: проводится с системной красной волчанкой, фотодерматозами, порфирией, болезнью Крона, деменцией другой этиологии.

¶Лечение

¶Основные принципы

Лечение пеллагры заключается в заместительной терапии никотиновой кислотой или никотинамидом, а также в коррекции диеты и устранении причины дефицита.

¶Медикаментозная терапия

• Никотинамид (предпочтительнее, так как не вызывает покраснения кожи и жжения) или никотиновая кислота в таблетках или инъекциях. Дозировка: 50-100 мг 2-4 раза в сутки внутрь или 25-50 мг внутримышечно/внутривенно. Курс лечения — 2-4 недели, затем поддерживающая доза.
• Витамины группы B (B1, B2, B6, B12) — для коррекции сопутствующих дефицитов.
• Калия и магния препараты — при нарушениях электролитного баланса.

¶Диетотерапия

Рекомендуется диета, богатая ниацином и триптофаном:

• Мясо (говядина, печень, птица).
• Рыба (тунец, лосось).
• Яйца, молочные продукты.
• Бобовые (фасоль, чечевица, горох).
• Орехи, семечки.
• Цельнозерновые продукты.
• Дрожжи.

¶Симптоматическое лечение

• При дерматите: защита от солнца, местные кортикостероиды, увлажняющие кремы.
• При диарее: регидратация, пробиотики, вяжущие средства.
• При психических расстройствах: седативные препараты, антипсихотики (под наблюдением психиатра).

При своевременном лечении прогноз благоприятный: симптомы регрессируют в течение нескольких дней или недель. Без лечения болезнь прогрессирует и заканчивается летально через 4-5 лет.

¶Профилактика

Профилактика пеллагры включает:

• Рациональное питание с достаточным содержанием ниацина и триптофана.
• Обогащение муки и зерновых продуктов ниацином (практикуется во многих странах).
• Обработка кукурузы щелочью (например, никтамализация — замачивание в известковой воде, что высвобождает связанный ниацин).
• Контроль за употреблением алкоголя.
• Своевременное лечение заболеваний ЖКТ.
• Назначение ниацина при приёме лекарств, вызывающих его дефицит (например, изониазида).

¶Интересные факты

• Джозеф Гольдбергер, доказавший алиментарную природу пеллагры, провёл эксперимент на заключённых, которые добровольно согласились на диету из кукурузы. У всех развилась пеллагра, что подтвердило его гипотезу. Сам Гольдбергер и его жена вводили себе кровь больных пеллагрой, чтобы доказать незаразность болезни.
• В начале XX века в США ежегодно регистрировалось до 100 000 случаев пеллагры, а смертность составляла около 10 000 человек в год.
• Пеллагра была одной из основных причин смертности в концентрационных лагерях во время Второй мировой войны.

¶Источники

• Гольдбергер Дж. «Этиология пеллагры» (1914-1926).
• Эльвейем К. «Выделение никотиновой кислоты как фактора, предотвращающего пеллагру» (1937).
• «Внутренние болезни» под ред. В. С. Моисеева (раздел «Пеллагра»).
• «Клиническая диетология» под ред. В. А. Тутельяна.
• «Дерматология» под ред. О. Л. Иванова.
• «Неврология» под ред. Е. И. Гусева.