Пельвиоперитонит: воспаление тазового отдела брюшины¶

Пельвиоперитонит — это острое или хроническое воспаление брюшины, ограниченное пределами малого таза. Представляет собой частный вариант местного (отграниченного) перитонита, при котором патологический процесс не распространяется на вышележащие отделы брюшной полости. Наиболее часто развивается у женщин репродуктивного возраста как осложнение воспалительных заболеваний органов малого таза, однако встречается и у мужчин — при патологии предстательной железы, семенных пузырьков или прямой кишки.

¶Этиология и патогенез

Основной механизм развития заболевания — переход воспалительного процесса с поражённого органа малого таза на тазовую брюшину. Выделяют несколько групп причин.

• Гинекологические: сальпингоофорит, пиосальпинкс, разрыв тубоовариального абсцесса, апоплексия яичника, внематочная беременность, гнойный эндометрит, пельвиоперитонит после аборта или родов.
• Хирургические: острый аппендицит с тазовым расположением отростка, дивертикулит сигмовидной кишки, перфорация толстой кишки, болезнь Крона.
• Урологические: острый пиелонефрит, гнойный простатит, абсцесс предстательной железы.
• Послеоперационные: несостоятельность швов после операций на органах малого таза, инфицирование гематом.

Возбудителями чаще выступают смешанная микрофлора: стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, энтеробактерии, анаэробы (бактероиды), гонококки, хламидии, микоплазмы. При гнойных процессах преобладают ассоциации аэробов и анаэробов, что определяет тяжесть течения.

Патогенетически воспаление начинается с экссудации серозной жидкости, которая при прогрессировании становится гнойной. Брюшина малого таза обладает выраженной способностью к отграничению процесса: фибринозные наложения и спайки формируют барьер, удерживающий экссудат в пределах таза. Этим объясняется относительно благоприятное течение по сравнению с разлитым перитонитом, но при прорыве отграничения или снижении иммунитета возможна генерализация.

¶Классификация

По характеру экссудата различают:

По течению выделяют острый, подострый и хронический пельвиоперитонит. По локализации — односторонний и двусторонний. Отдельно рассматривают послеоперационный вариант.

¶Клиническая картина

Заболевание проявляется сочетанием местных и общих симптомов. Ведущий признак — боль внизу живота, усиливающаяся при движении, дефекации, половом акте. Боль часто иррадиирует в крестец, прямую кишку, промежность. Характерны повышение температуры тела до 38–39 °C, озноб, тахикардия, тошнота, иногда рвота.

При осмотре выявляются напряжение и болезненность передней брюшной стенки в гипогастрии, положительные симптомы раздражения брюшины, ослабление перистальтики. При вагинальном или ректальном исследовании определяется резкая болезненность сводов влагалища или передней стенки прямой кишки, иногда — выбухание дугласова пространства, свидетельствующее о скоплении экссудата.

Для гнойных форм типична нарастающая интоксикация: сухость языка, бледность кожи, снижение артериального давления, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Хроническое течение проявляется периодическими ноющими болями, субфебрилитетом, спаечным процессом.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клинической картины и инструментальных методов.

• Лабораторные исследования: общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорение СОЭ), С-реактивный белок, посев экссудата и содержимого влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам.
• Ультразвуковое исследование органов малого таза — основной скрининговый метод: выявляет свободную жидкость в дугласовом пространстве, объёмные образования, абсцессы.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография уточняют распространённость процесса и вовлечение соседних структур.
• Пункция заднего свода влагалища (или прямой кишки у мужчин) позволяет получить экссудат для бактериологического исследования и подтвердить диагноз.
• Лапароскопия — наиболее информативный метод, позволяющий одновременно провести ревизию и санацию очага.

Дифференциальную диагностику проводят с острым аппендицитом, внематочной беременностью, перекрутом кисты яичника, почечной коликой, разлитым перитонитом.

¶Лечение

Тактика зависит от формы и тяжести процесса. При серозных и серозно-фибринозных формах возможна консервативная терапия в условиях стационара.

• Антибактериальная терапия — основа лечения; применяются комбинации препаратов широкого спектра с учётом чувствительности флоры, включая средства против анаэробов.
• Инфузионная и дезинтоксикационная терапия — коррекция водно-электролитных нарушений, плазмозамещающие растворы.
• Противовоспалительные и обезболивающие средства, спазмолитики.
• Физиотерапия в фазе разрешения: УВЧ, электрофорез, магнитотерапия — для рассасывания инфильтратов и профилактики спаек.

При гнойном пельвиоперитоните, абсцедировании, прорыве гнойника показано хирургическое вмешательство: лапароскопия или лапаротомия с дренированием малого таза, удалением очага, санацией брюшной полости. Объём операции определяется характером основного заболевания. В послеоперационном периоде продолжается антибактериальная и инфузионная терапия, проводится динамическое наблюдение.

¶Прогноз и профилактика

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный. Осложнениями могут стать спаечная болезнь, хронические тазовые боли, бесплодие у женщин, формирование абсцессов, при прогрессировании — переход в разлитой перитонит с высоким риском летального исхода.

Профилактика включает раннее выявление и лечение воспалительных заболеваний органов малого таза, соблюдение асептики при гинекологических и хирургических вмешательствах, предупреждение послеоперационных осложнений, санацию хронических очагов инфекции.

Источники: руководства по хирургии и гинекологии, клинические рекомендации по ведению больных с перитонитом, учебные пособия по ургентной абдоминальной хирургии.