Пенетрация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки¶
Пенетрация язвы — это осложнение язвенной болезни, при котором глубокий язвенный дефект прободает стенку органа и распространяется на соседние анатомические структуры (поджелудочную железу, печень, сальник, желчный пузырь, поперечную ободочную кишку). В отличие от прободения (перфорации), при котором содержимое желудка или кишки изливается в брюшную полость, при пенетрации язва прорастает в прилежащие ткани, формируя местный воспалительный инфильтрат или абсцесс. Состояние относится к неотложным хирургическим осложнениям и требует стационарного лечения.
¶Патогенез и причины
Пенетрация развивается на фоне длительно существующей язвы, чаще хронической. Глубина язвенного дефекта постепенно нарастает: сначала поражается слизистая оболочка, затем подслизистый слой, мышечная ткань и серозная оболочка. Если язва расположена на стенке, прилежащей к другому органу, воспалительный процесс распространяется за пределы органа-источника.
К факторам риска относятся:
- позднее обращение за медицинской помощью;
- несоблюдение схемы лечения язвенной болезни;
- длительный приём нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и глюкокортикостероидов;
- курение и употребление алкоголя;
- инфицирование Helicobacter pylori;
- сопутствующий сахарный диабет, иммунодефицитные состояния.
По данным российских клинических исследований, пенетрация составляет от 5 до 15 % всех осложнений язвенной болезни. Чаще поражается передняя стенка двенадцатиперстной кишки и малая кривизна желудка — именно эти области анатомически прилежат к поджелудочной железе, печени и сальнику.
¶Классификация
По локализации пенетрации подразделяют на:
- Пенетрацию в поджелудочную железу — наиболее частый вариант, особенно при язвах задней стенки двенадцатиперстной кишки;
- Пенетрацию в печень — при язвах кардии и дна желудка;
- Пенетрацию в сальник — при передних язвах желудка и двенадцатиперстной кишки;
- Пенетрацию в желчный пузырь — редкий вариант;
- Пенетрацию в поперечную ободочную кишку — редкое осложнение.
По стадии различают:
- Инфильтративную стадию — формируется воспалительный конгломерат из сращённых органов без полного прорыва в просвет соседнего органа.
- Стадию абсцедирования — в зоне пенетрации образуется ограниченный гнойник.
- Стадию прорыва — гнойник прорывается в просвет соседнего органа или забрюшинное пространство.
¶Клиническая картина
Клинические проявления пенетрации зависят от стадии и локализации процесса. Для инфильтративной стадии характерны:
- постоянная боль в эпигастрии, иррадиирующая в спину, левое подреберье или правое подреберье (в зависимости от локализации);
- усиление боли после еды;
- субфебрильная температура;
- лейкоцитоз в общем анализе крови.
При прорыве в поджелудочную железу болевой синдром приобретает опоясывающий характер, возможны тошнота, рвота, повышение активности амилазы в крови и моче — картина, напоминающая острый панкреатит. При пенетрации в печень возникают боли в правом подреберье, признаки холангита. Прорыв в кишку может сопровождаться кишечной непроходимостью и бурлением в животе.
Диагностика включает:
- эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с биопсией краёв язвы;
- компьютерную томографию органов брюшной полости — метод выбора для подтверждения пенетрации и определения вовлечённых органов;
- общий и биохимический анализы крови;
- ультразвуковое исследование брюшной полости.
¶Лечение
Лечение пенетрации, как правило, хирургическое. Консервативная терапия (ингибиторы протонного насоса, эрадикация Helicobacter pylori) показана только в инфильтративной стадии при отсутствии признаков прогрессирования и может привести к рубцеванию язвы.
При абсцедировании и прорыве выполняются:
- резекция желудка (при язвах желудка);
- экономная резекция желудка с удалением поражённого участка поджелудочной железы (при пенетрации в поджелудочную железу);
- ушивание язвы с дренированием абсцесса;
- в тяжёлых случаях — панкреатодуоденальная резекция.
Послеоперационное ведение включает инфузионную терапию, антибактериальные препараты, ингибиторы протонного насоса, раннюю активизацию пациента. При пенетрации в поджелудочную железу обязательно назначение профилактики панкреонекроза.
¶Прогноз
Прогноз при своевременном оперативном вмешательстве в целом благоприятный. Запущенные формы с прорывом в забрюшинное пространство и развитием перитонита утяжеляют течение и увеличивают послеоперационную летальность. Профилактика сводится к своевременному лечению язвенной болезни, эрадикации Helicobacter pylori и отказу от бесконтрольного приёма НПВС.
¶Источники
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки»
- Руководство по хирургии (под ред. В. С. Савельева)
- Справочник по гастроэнтерологии (под ред. В. Т. Ивашкина)