Перфорация пищевода

Перфорация пищевода — это нарушение целостности стенки пищевода, приводящее к сообщению его просвета с окружающими тканями средостения, плевральной полостью или брюшной полостью. Относится к ургентным состояниям в абдоминальной и торакальной хирургии, характеризуется высокой летальностью (от 10 до 40 % в зависимости от локализации, времени до операции и наличия сопутствующей патологии). Перфорация пищевода требует немедленной диагностики и экстренного хирургического вмешательства.

Этиология и классификация

Перфорации пищевода подразделяют на травматические, спонтанные и ятрогенные.

Травматические перфорации

Возникают вследствие прямого механического воздействия на пищевод. К ним относятся:

• Проникающие ранения (ножевые, огнестрельные) — встречаются редко, так как пищевод защищён грудной клеткой и позвоночником.
• Тупые травмы (автомобильные аварии, падения с высоты) — могут приводить к разрыву пищевода при резком повышении внутрипросветного давления.
• Инородные тела — острые предметы (рыбьи кости, иглы, зубные протезы) или крупные комки пищи (например, при ахалазии кардии) способны перфорировать стенку.

Спонтанные перфорации

Наиболее известным вариантом является синдром Бурхаве (Boerhaave) — полный разрыв всех слоёв стенки пищевода, возникающий на фоне резкого повышения внутрипищеводного давления. Классическая причина — обильная рвота после еды или алкогольного опьянения. Синдром впервые описан в 1724 году Германом Бурхаве. Разрыв чаще локализуется в нижней трети пищевода, слева, и приводит к массивному поступлению содержимого в средостение.

Ятрогенные перфорации

Составляют до 70–80 % всех случаев. Связаны с медицинскими манипуляциями:

• Эндоскопические процедуры — эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), особенно при биопсии, бужировании стриктур, удалении инородных тел или установке стентов.
• Интубация трахеи — редкое осложнение при неправильном введении трубки.
• Зондирование — установка назогастрального зонда, особенно у пациентов с варикозным расширением вен пищевода.
• Операции на пищеводе — резекции, фундопликации, ваготомии.

Патогенез

Перфорация приводит к немедленному истечению слюны, желудочного сока, воздуха и пищи в средостение. Агрессивная кислая среда вызывает химический ожог тканей, а бактериальное загрязнение — развитие медиастинита (воспаления средостения). В течение нескольких часов формируется гнойно-некротический процесс. При разрыве в грудном отделе возможно попадание содержимого в плевральную полость (пиоторакс, эмпиема плевры). При перфорации шейного отдела — распространение инфекции по фасциальным пространствам шеи в средостение.

Клиническая картина

Симптомы зависят от локализации перфорации, её размера и времени, прошедшего с момента травмы. Классическая триада признаков:

• Боль — резкая, интенсивная, локализуется в шее, за грудиной или в эпигастрии, усиливается при глотании и дыхании.
• Подкожная эмфизема — крепитация при пальпации шеи и верхней части грудной клетки, возникающая из-за выхода воздуха в мягкие ткани.
• Дисфагия — затруднение глотания, слюнотечение.

При перфорации грудного отдела присоединяются:

• Одышка, тахикардия.
• Лихорадка, озноб (признаки медиастинита).
• Плевральный выпот (чаще слева).

При синдроме Бурхаве характерно внезапное начало после рвоты, быстрое ухудшение состояния, шок. Возможен пневмоторакс.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании анамнеза, клинической картины и инструментальных методов.

Лучевые методы

• Рентгенография грудной клетки — выявляет пневмомедиастинум (воздух в средостении), подкожную эмфизему, плевральный выпот, пневмоторакс. При перфорации шейного отдела — воздух в мягких тканях шеи.
• Рентгеноскопия с водорастворимым контрастом (гастрографин, урографин) — позволяет визуализировать место истечения контраста за пределы пищевода. Является «золотым стандартом» диагностики. Барий не используется из-за риска усиления воспаления.
• Компьютерная томография (КТ) — более чувствительна, чем рентгенография, особенно при малых перфорациях. Позволяет оценить степень распространения инфекции, наличие абсцессов средостения.

Эндоскопия

Эзофагоскопия проводится с осторожностью, при подозрении на перфорацию, если лучевые методы неинформативны. Позволяет точно определить локализацию и размер дефекта, но может усугубить повреждение.

Лабораторные данные

• Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
• Повышение С-реактивного белка и прокальцитонина.
• При сепсисе — признаки полиорганной недостаточности.

Лечение

Лечение перфорации пищевода — экстренное, проводится в условиях хирургического стационара. Выбор метода зависит от локализации, размера дефекта, времени с момента травмы и общего состояния пациента.

Консервативное лечение

Применяется только при:

• Малых (менее 1 см) перфорациях шейного отдела.
• Отсутствии признаков медиастинита и сепсиса.
• Стабильном состоянии пациента.

Включает:

• Полное парентеральное питание (исключение приёма пищи и воды).
• Антибиотикотерапию широкого спектра (цефалоспорины III–IV поколения, метронидазол, карбапенемы).
• Дренирование плевральной полости или средостения (при наличии выпота).
• Установку назогастрального зонда для декомпрессии.

Хирургическое лечение

Показано при:

• Перфорациях грудного и абдоминального отделов.
• Неэффективности консервативной терапии в течение 12–24 часов.
• Наличии медиастинита, сепсиса, большого дефекта.

Основные виды операций:

• Первичное ушивание дефекта — выполняется в первые 12–24 часа после перфорации, когда ткани ещё не подверглись некрозу. Ушивание двухрядным швом с укреплением лоскутом плевры, диафрагмы или желудочной стенки.
• Резекция пищевода — при обширных повреждениях, некрозе стенки или злокачественных опухолях. Выполняется эзофагэктомия с последующей эзофагопластикой.
• Дренирование средостения и плевральной полости — при запущенных формах медиастинита, когда ушивание невозможно. Устанавливаются дренажи для оттока гноя.
• Эндоскопические методы — установка саморасширяющихся стентов (покрытых силиконом) для закрытия дефекта. Применяется при стабильных пациентах с малыми перфорациями.

После операции обязательна интенсивная терапия, включающая респираторную поддержку, нутритивную поддержку (парентеральное или энтеральное питание через зонд), антибактериальную терапию.

Прогноз и осложнения

Летальность при перфорации пищевода составляет:

• При ранней диагностике и операции (до 12 часов) — 10–15 %.
• При задержке более 24 часов — 30–40 %.
• При синдроме Бурхаве — до 50 % без лечения.

Основные осложнения:

• Медиастинит — гнойное воспаление средостения, часто с летальным исходом.
• Эмпиема плевры — скопление гноя в плевральной полости.
• Сепсис и септический шок.
• Пищеводно-трахеальный свищ — формирование патологического сообщения между пищеводом и трахеей.
• Стриктуры пищевода — рубцовые сужения в отдалённом периоде.

Профилактика

Основные меры профилактики направлены на снижение ятрогенных перфораций:

• Тщательное выполнение эндоскопических процедур, особенно при наличии стриктур, дивертикулов или опухолей.
• Использование рентгенологического контроля при бужировании пищевода.
• Осторожное введение назогастральных зондов у пациентов с варикозным расширением вен пищевода.
• Своевременное удаление инородных тел.

Источники

• Савельев В. С., Кириенко А. И. «Клиническая хирургия: национальное руководство». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
• Бурденко Н. Н. «Хирургия пищевода». — М.: Медицина, 1955.
• Шалимов А. А., Саенко В. Ф. «Хирургия пищевода». — Киев: Здоров’я, 1986.
• Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В. С. Савельева. — М.: Медицина, 2004.
• Клинические рекомендации «Перфорация пищевода» (Российское общество хирургов, 2020).