Перфорация в медицине¶
Перфорация — это патологическое или травматическое нарушение целостности стенки полого органа с образованием сквозного дефекта (отверстия), через которое содержимое органа попадает в брюшную, грудную полость или забрюшинное пространство. В медицинской практике под перфорацией чаще понимают прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, однако термин применяется и к другим органам — кишечнику, мочевому пузырю, лёгким, носовым пазухам, барабанной перепонке.
¶Этиология и патогенез
Причинами перфорации полых органов выступают:
- Язвенная болезнь — наиболее частая причина. Прободение возникает при глубоком изъязвлении, проникающем через все слои стенки органа.
- Травмы — проникающие ранения живота и груди, тупые повреждения с разрывом стенки.
- Инородные тела — проглоченные предметы, реже — медицинские инструменты при эндоскопических вмешательствах.
- Инфекционные и воспалительные процессы — дивертикулит, аппендицит с некрозом стенки, туберкулёз кишечника.
- Онкологические заболевания — распад опухоли стенки органа.
- Ишемические повреждения — инфаркт кишечника при тромбозе мезентериальных сосудов.
- Ятрогенные факторы — осложнения операций и эндоскопических манипуляций.
Механизм развития сводится к постепенному или острому разрушению слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечной оболочки и серозной оболочки. При язвенной болезни этому способствует длительное действие соляной кислоты и пепсина на участок, лишённый защитного слизистого барьера. Курение, приём нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), глюкокортикоидов, алкоголь повышают риск прободения.
¶Классификация
Перфорации разделяют по нескольким признакам:
| Признак | Виды |
|---|---|
| По этиологии | Язвенные, травматические, опухолевые, воспалительные, ишемические, ятрогенные |
| По характеру дефекта | Полные (сквозные), неполные (прободение в другой орган — пенетрация) |
| По локализации | Желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая и подвздошная кишка, слепая кишка, мочевой пузырь, лёгкое |
| По клиническому течению | Острые (внезапные), затяжные (с формированием ограничивающего воспаления) |
| По состоянию брюшины | Свободная перфорация (прорыв в брюшную полость), прикрытая (дефект закрыт сальником или спайками), пенетрация в соседний орган |
Наиболее часто встречается прободение язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки и малой кривизны желудка.
¶Клиническая картина
Классический симптомокомплекс прободения включает:
- Внезапную резкую боль в верхней части живота «кинжального» характера, иррадиирующую в плечо (симптом Щёткина-Блюмберга при раздражении брюшины).
- Вынужденное положение — пациент лежит на боку с поджатыми ногами, движение усиливает боль.
- Напряжение мышц передней брюшной стенки — «доскообразный живот».
- Тахикардию, бледность, холодный пот — признаки развивающегося шока.
- Симптом «серповидного оттеснения» — исчезновение печёночного тупого звука из-за воздуха под диафрагмой.
При затяжном течении симптомы могут быть стёртыми, что затрудняет диагностику.
¶Диагностика
Основные методы:
- Рентгенография органов брюшной полости в вертикальном положении — выявление свободного газа под куполом диафрагмы («серповидный оттеснение»). Приём воздуха в брюшной полости — наиболее характерный признак.
- Компьютерная томография — более чувствительный метод, выявляет даже небольшие количества свободного газа.
- Ультразвуковое исследование — обнаружение жидкости в брюшной полости.
- Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — визуализация язвы, но при подозрении на перфорацию проводится с осторожностью из-за риска усугубления дефекта.
- Общий анализ крови — лейкоцитоз, повышение СОЭ.
¶Лечение
Перфорация полого органа в брюшной полости — показание к экстренному хирургическому вмешательству. Основные оперативные вмешательства:
- Ушивание перфоративного отверстия с наложением сальниковой латки — при свежих дефектах, особенно у молодых пациентов.
- Резекция желудка — при больших дефектах, подозрении на озлокачествление, множественных язвах.
- Ваготомия — пересечение блуждающего нерва с целью снижения кислотной продукции (применяется при язвенных перфорациях).
- Лапароскопический доступ — малотравматичная альтернатива лапаротомии при стабильном состоянии пациента.
Параллельно проводится инфузионная терапия, антибактериальное лечение, декомпрессия желудка зондом, обезболивание.
При прикрытых перфорациях и ограниченном перитоните возможно консервативное лечение: голод, зонд, антибиотики, инфузионная терапия под наблюдением.
¶Осложнения
При несвоевременном лечении развиваются:
- Разлитой перитонит — наиболее грозное осложнение.
- Абсцессы брюшной полости (поддиафрагмальный, тазовый).
- Сепсис.
- Кишечная непроходимость из-за спаечного процесса.
Летальность при свободной перфорации с разлитым перитонитом остаётся высокой и зависит от сроков операции — раннее вмешательство (в первые 6 часов) существенно улучшает прогноз.
¶Перфорации других органов
- Перфорация барабанной перепонки — повреждение уха, проявляется болью, кровотечением, снижением слуха; лечится консервативно или хирургическим путём (мирингопластика).
- Перфорация носовой перегородки — возникает при травмах, хроническом воспалении, употреблении кокаина; может приводить к формированию перфоративного свища.
- Перфорация лёгкого — пневмоторакс, чаще травматического или туберкулёзного генеза.
- Перфорация мочевого пузыря — при травмах, длительном катетеризации, опухолях.
¶Историческая справка
Первое успешное ушивание перфоративной язвы выполнено хирургом Георгом Альбрехтом Боткиным в 1892 году. В России вклад в развитие диагностики и лечения перфораций внесли хирурги Н. И. Пирогов, А. А. Троянов, а в XX веке — М. Н. Акулубин, В. С. Савельев. Современные лапароскопические методики существенно снизили послеоперационную летальность.
¶Исторические источники
- Савельев В. С. «Хирургические болезни»
- Клинические рекомендации МЗ РФ «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки»
- Боткин С. П. Труды по клинической медицине
- Троянов А. А. «Руководство по частной хирургии»