Пилоростеноз: причины, симптомы и лечение¶

Пилоростеноз — это сужение просвета пилорического (привратникового) отдела желудка, которое нарушает эвакуацию пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку. Заболевание относится к группе обструктивных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта и встречается преимущественно у детей первого года жизни, хотя возможно и у взрослых. Основное проявление — рвота «фонтаном» после кормления, быстро приводящая к обезвоживанию и нарушению электролитного баланса.

¶Классификация

Различают врождённый (инфантильный гипертрофический) и приобретённый пилоростеноз.

Врождённый гипертрофический пилоростеноз — наиболее частая форма, развивается у новорождённых вследствие гипертрофии и гиперплазии мышечной оболочки привратника.
Приобретённый (вторичный) пилоростеноз — следствие рубцевания, опухоли, язвенной болезни или воспалительных процессов у взрослых.

По механизму выделяют органический (анатомическое сужение) и функциональный (спазм привратника без структурных изменений) варианты.

¶Эпидемиология

Врождённый пилоростеноз встречается с частотой примерно 2–4 случая на 1000 новорождённых. Мальчики заболевают в 4–5 раз чаще девочек. Типичный возраст манифестации — 2–5 недель жизни. У взрослых заболевание регистрируется редко и обычно связано с язвенной болезнью или опухолевым процессом.

¶Причины

Этиология врождённой формы до конца не установлена. Обсуждаются наследственная предрасположенность, нарушения иннервации мышечного слоя, влияние гормональных факторов и средовых воздействий. Отмечена повышенная частота среди первенцев и у детей, родившихся от матерей с токсикозом беременности.

Причины приобретённого пилоростеноза у взрослых:

длительно текущая язвенная болезнь с рубцеванием;
опухоли привратника и антрального отдела желудка;
хронические воспалительные заболевания;
химические и термические повреждения слизистой.

¶Патогенез

В основе врождённой формы лежит гипертрофия циркулярных мышц привратника, что приводит к сужению канала и затруднению опорожнения желудка. Желудок перерастягивается, возникает усиленная перистальтика, направленная на преодоление препятствия. Постоянная рвота ведёт к потере жидкости, хлоридов и ионов водорода, развивается гипохлоремический алкалоз и обезвоживание.

¶Клиническая картина

Основные симптомы у младенцев:

рвота «фонтаном» съеденным молоком, возникающая через 15–30 минут после кормления;
отсутствие примеси желчи в рвотных массах (препятствие выше фатерова сосочка);
видимая перистальтика желудка в виде «песочных часов»;
снижение массы тела, редкие и скудные стулы;
беспокойство, жадность при кормлении, затем вялость.

При прогрессировании появляются признаки дегидратации: сухость кожи, западение родничка, снижение диуреза, тахикардия. У взрослых преобладают чувство переполнения, тошнота, отрыжка и рвота съеденной ранее пищей.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, осмотра и инструментальных методов:

УЗИ — основной неинвазивный метод: выявляют утолщение мышечного слоя и удлинение пилорического канала.
Рентгенография с контрастом — замедленное опорожнение, сужение канала, симптом «нити».
Эзофагогастродуоденоскопия — применяется при подозрении на язву или опухоль у взрослых.
Лабораторные тесты — гипохлоремия, метаболический алкалоз, признаки сгущения крови.

Дифференциальную диагностику проводят с гастроэзофагеальным рефлюксом, пилороспазмом, атрезией кишечника, адреногенитальным синдромом.

¶Лечение

При врождённом пилоростенозе показано хирургическое вмешательство — пилоромиотомия (операция по Фреде — Рамиштедту), при которой рассекают гипертрофированную мышцу без вскрытия слизистой. В предоперационном периоде корректируют водно-электролитные нарушения. Прогноз после операции благоприятный, летальность минимальна.

При функциональном пилороспазме у младенцев возможна консервативная тактика: дробное кормление, спазмолитики, положение на животе после еды.

При приобретённой форме у взрослых лечение направлено на устранение причины: терапия язвенной болезни, эндоскопическое расширение или стентирование, резекция желудка при опухолях.

¶Осложнения

Без лечения развиваются тяжёлая дегидратация, гипохлоремический алкалоз, гипокалиемия, судороги, отставание в физическом развитии. У взрослых возможны кровотечение, перфорация, кахексия.

¶Прогноз и профилактика

После своевременно выполненной пилоромиотомии дети развиваются нормально. Специфической профилактики врождённой формы не существует; при отягощённом семейном анамнезе показано раннее наблюдение. Профилактика приобретённого пилоростеноза сводится к лечению язвенной болезни и своевременному выявлению опухолей желудка.

Источники: руководства по детской хирургии, клинические рекомендации по гастроэнтерологии, материалы медицинских энциклопедий.