ПМР в нефрологии¶
ПМР (пиелонефрит беременных) — воспалительное заболевание почек, развивающееся или впервые выявляемое во время беременности, чаще всего связанное с инфекцией мочевых путей и обструкцией мочеточника увеличенной маткой. В нефрологической практике под аббревиатурой ПМР также может пониматься пузырно-мочеточниковый рефлюкс (vesicoureteral reflux, VUR) — патологический заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почечную лоханку, одна из ведущих причин пиелонефрита и нефросклероза у детей. Оба значения объединяет связь с пиелонефритом, однако в клинической нефрологии чаще используется именно второе — пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
¶Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (основное значение в нефрологии)
¶Определение и эпидемиология
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — это патологическое состояние, при котором в момент сокращения детрузора моча забрасывается обратно через несостоятельный пузырно-мочеточниковый сегмент в мочеточник, а при высокой степени рефлюкса — в лоханку и паренхиму почки. В норме устье мочеточника в стенке мочевого пузыря функционирует как клапан: интрамуральный (подслизистый) сегмент мочеточника сдавливается при повышении внутрипузырного давления, препятствуя обратному току мочи. При врождённой короткой интрамуральной части мочеточника, аномальном расположении его устья или недостаточности клапанного механизма этот механизм не работает.
Распространённость ПМР среди детей — примерно 1–2 % новорождённых; среди детей с первичным пиелонефритом рефлюкс выявляется у 30–50 % пациентов. Примерно у половины детей с ПМР заболевание регрессирует спонтанно по мере роста ребёнка и удлинения интрамурального сегмента мочеточника.
¶Классификация
Принята международная (международная система классификации рефлюкса, international reflux classification) пятиградусная рентгенологическая классификация, основанная на данных микционной цистографии:
| Степень | Характеристика |
|---|---|
| I | Заброс в неизменённый мочеточник без расширения |
| II | Заброс в лоханку без расширения и без деформации чашек |
| III | Умеренное расширение мочеточника и лоханки, лёгкая деформация чашек |
| IV | Расширение мочеточника и лоханки, деформация чашек, сохранение сосочков |
| V | Выраженное расширение и извитость мочеточника, грубая деформация чашек, исчезновение сосочков |
Выделяют первичный ПМР (обусловлен врождённой аномалией пузырно-мочеточникового сегмента) и вторичный (развившийся на фоне нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, клапана мочеиспускательного канала, уретероцеле, обструкции).
¶Клиническое значение
Основная опасность ПМР — рефлюкс-нефропатия: повторные восходящие инфекции и повышенное давление в лоханке приводят к повреждению паренхимы, интерстициальным изменениям, рубцеванию и нефросклерозу. В тяжёлых случаях формируется сморщенная почка, возможна артериальная гипертензия и хроническая болезнь почек.
Клинически ПМР может проявляться рецидивирующими эпизодами пиелонефрита (особенно у детей раннего возраста), а может длительно протекать бессимптомно и выявляться при обследовании по поводу инфекции мочевых путей или артериальной гипертензии.
¶Диагностика
Основной метод диагностики — микционная цистография (рентгеновское исследование с контрастированием мочевого пузыря), позволяющая визуализировать заброс контраста и определить степень рефлюкса. Дополнительно применяют УЗИ почек с оценкой толщины паренхимы, нефросцинтиграфию с DMSA для выявления рубцовых изменений, МРТ при подозрении на обструкцию.
¶Лечение
Тактика зависит от возраста ребёнка, степени рефлюкса и наличия осложнений:
- Консервативная терапия — длительная профилактическая антибактериальная терапия малыми дозами (чаще триметоприм, нитрофурантоин, цефалоспорины), направленная на предотвращение инфекции мочевых путей до спонтанного регресса рефлюкса. Методика активно применяется у детей раннего возраста с низкими степенями ПМР.
- Хирургическое лечение — уретероцистонеостомия (реимплантация мочеточника в мочевой пузырь) или эндоскопическое введение объёмообразующих препаратов (декстран/гидрогель) под устье мочеточника. Показана при высоких степенях рефлюкса, рецидивирующем пиелонефрите, прогрессирующем повреждении паренхимы на фоне антибиотикопрофилактики.
Прогноз при ранней диагностике и адекватном лечении благоприятный: у большинства детей рефлюкс регрессирует, а функция почек сохраняется.
¶ПМР как пиелонефрит беременных
В акушерско-нефрологической практике ПМР обозначает пиелонефрит беременных — воспаление почечной паренхимы и лоханки, развивающееся на фоне беременности. Патогенез связан с гормональной депрессией моторики мочеточника (прогестерон), механическим сдавлением мочеточников увеличенной маткой (чаще справа), что приводит к уростазу и активации условно-патогенной флоры (чаще кишечная палочка, Proteus, Klebsiella). Частота — 2–10 % беременных. Проявляется лихорадкой, ознобом, болями в пояснице, лейкоцитурией и бактериурией. Лечение — антибактериальная терапия с учётом чувствительности флоры и безопасности для плода, дезинтоксикация, при необходимости — дренирование почки.
Источники:
- Клинические рекомендации Союза педиатров России «Инфекция мочевых путей у детей»
- Руководство по урологии (под ред. Н.А. Лопаткина)
- Бавикто В.А. и соавт. «Нефрология детского возраста»
- Международная классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса (International Reflux Study Committee)