Подострый тиреоидит: симптомы и лечение¶
Подострый тиреоидит (также подострый гранулематозный тиреоидит, тиреоидит де Кервена) — воспалительное заболевание щитовидной железы вирусной или поствирусной природы, характеризующееся болезненным увеличением железы, транзиторным тиреотоксикозом с последующим переходом в гипотиреоз и, как правило, полным восстановлением функции. Относится к группе тиреоидитов и занимает среди них второе место по частоте после аутоиммунного тиреоидита Хашимото. Заболевание впервые подробно описал швейцарский хирург Фриц де Кервен в 1904 году, чьё имя закрепилось в одном из названий.
¶Эпидемиология
Распространённость подострого тиреоидита составляет примерно 4–5 случаев на 100 тысяч населения в год. Женщины болеют в 3–5 раз чаще мужчин, пик заболеваемости приходится на возраст 30–50 лет. Отмечается сезонность: число случаев возрастает весной и осенью, что связывают с ростом респираторных вирусных инфекций. У детей заболевание встречается редко.
¶Причины и патогенез
Основная гипотеза происхождения — вирусная. Заболевание часто развивается через 2–6 недель после перенесённой острой респираторной вирусной инфекции, эпидемического паротита, кори, гриппа, инфекционного мононуклеоза или энтеровирусной инфекции. Обсуждается роль вирусов Коксаки, ECHO, аденовирусов. Генетическая предрасположенность подтверждается связью с определёнными аллелями HLA, в частности HLA-B35.
Патогенетически процесс проходит несколько стадий: вирусное повреждение тиреоцитов, образование гигантоклеточных гранулём с лимфоцитарной инфильтрацией, деструкция фолликулов и выход в кровь большого количества тиреоидных гормонов. Именно этот выброс объясняет тиреотоксическую фазу. По мере истощения запасов гормонов и восстановления ткани развивается транзиторный гипотиреоз, после чего функция железы нормализуется. Аутоиммунный компонент вторичен и не носит стойкого характера, в отличие от болезни Хашимото.
¶Клиническая картина
Заболевание начинается остро или подостро. Типичные проявления:
- Боль в области шеи — ведущий симптом; усиливается при глотании, повороте головы, пальпации, иррадиирует в ухо, нижнюю челюсть, затылок.
- Увеличение и плотность щитовидной железы — железа увеличена умеренно, асимметрично, при пальпации резко болезненна.
- Симптомы тиреотоксикоза — тахикардия, потливость, раздражительность, тремор, снижение массы тела, субфебрильная температура, слабость.
- Признаки гипотиреоза — на 4–8-й неделе возможны отёчность, зябкость, сонливость, брадикардия.
Выделяют три последовательные фазы: тиреотоксическую (2–8 недель), гипотиреоидную (2–6 месяцев) и фазу восстановления. У части пациентов течение может быть монофазным или рецидивирующим.
¶Диагностика
Диагноз ставится на основании клинической картины и лабораторно-инструментальных данных.
| Метод | Изменения при подостром тиреоидите |
|---|---|
| ТТГ | Снижен в тиреотоксическую фазу, повышен в гипотиреоидную |
| Свободный Т4, Т3 | Повышены в первой фазе, снижены во второй |
| СОЭ | Резко увеличена, нередко 40–80 мм/ч |
| С-реактивный белок | Повышен |
| Антитела к ТПО | Обычно отсутствуют или слабо положительны |
| УЗИ | Гипоэхогенные участки, увеличение объёма |
| Сцинтиграфия | Снижение или отсутствие захвата радиофармпрепарата |
Ключевое отличие от болезни Хашимото — отсутствие стойких высоких титров антител и характерная болезненность железы. Сцинтиграфия с пониженным захватом изотопа помогает исключить тиреотоксическую аденому и диффузный токсический зоб.
¶Лечение
Терапия преимущественно симптоматическая и противовоспалительная.
- Нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак, нимесулид) — при лёгком течении для снятия боли и воспаления.
- Глюкокортикостероиды (преднизолон) — при выраженном болевом синдроме и тяжёлом течении; дозу снижают постепенно, так как быстрая отмена ведёт к рецидиву.
- Бета-адреноблокаторы (пропранолол) — для контроля тахикардии и тремора в тиреотоксическую фазу.
- Тиреостатические препараты (тиамазол) не применяются: они бесполезны, поскольку гипертиреоз обусловлен не синтезом, а выбросом уже готовых гормонов.
- Заместительная терапия левотироксином — при выраженном или затяжном гипотиреозе.
Показаны щадящий режим, полноценное питание, ограничение физических нагрузок. Хирургическое лечение не используется.
¶Прогноз и профилактика
Прогноз благоприятный: у большинства пациентов функция щитовидной железы полностью восстанавливается в течение 6–12 месяцев. Стойкий гипотиреоз развивается редко, не более чем в 5–10 % случаев. Рецидивы возможны у 2–4 % больных, обычно в течение первого года. Специфической профилактики не существует; косвенные меры включают своевременное лечение вирусных инфекций и наблюдение у эндокринолога после перенесённых респираторных заболеваний с поражением шеи.
¶Отличия от других тиреоидитов
В отличие от аутоиммунного тиреоидита, подострый носит воспалительный, а не аутоиммунный характер и склонен к саморазрешению. В отличие от послеродового и «молчащего» тиреоидита, он всегда сопровождается болью. В отличие от гнойного тиреоидита, имеет вирусную, а не бактериальную природу и не требует антибактериальной терапии.
Источники: руководства по эндокринологии, клинические рекомендации по заболеваниям щитовидной железы, материалы медицинских справочников.