Полицитемия: причины, симптомы и лечение¶
Полицитемия — это состояние, при котором в единице объёма крови увеличивается количество эритроцитов (красных кровяных клеток), чаще всего в сочетании с повышением уровня гемоглобина и гематокрита. Термин происходит от греческих слов «poly» (много) и «kytos» (сосуд, клетка). Полицитемия не является самостоятельным заболеванием, а выступает лабораторным признаком целого ряда болезней и физиологических состояний. Различают истинную (первичную) полицитемию, обусловленную избыточной продукцией эритроцитов костным мозгом, и относительную (вторичную), вызванную уменьшением объёма плазмы крови при сохранном или даже сниженном количестве эритроцитов.
¶Классификация
Полицитемию принято делить на две большие группы:
- Первичная (истинная) полицитемия — возникает вследствие опухолевого перерождения клеток костного мозга. К этой группе относится истинная полицитемия (болезнь Вакеза) — хронический миелопролиферативный процесс, при котором избыточно продуцируются не только эритроциты, но также лейкоциты и тромбоциты.
- Вторичная (относительная) полицитемия — развивается как компенсаторная реакция на хроническую гипоксию либо как следствие сгущения крови при обезвоживании и потере плазмы. Вторичная полицитемия, обусловленная избыточной продукцией эритропоэтина, также подразделяется на зависимую и независимую от гипоксии.
Отдельно выделяют ложную (относительную) полицитемию — состояние, при котором число эритроцитов в норме, но гематокрит повышен из-за дефицита плазмы.
¶Причины
¶Первичная полицитемия
Истинная полицитемия (болезнь Вакеза) связана с мутацией в гене JAK2 (наиболее часто — V617F), которая приводит к неконтролируемой пролиферации клеток-предшественников кроветворения. Заболевание относится к миелопролиферативным новообразованиям и регистрируется с частотой примерно 2–3 случая на 100 000 населения в год. Средний возраст пациентов при постановке диагноза составляет около 60 лет, мужчины болеют несколько чаще женщин.
¶Вторичная полицитемия
Вторичная полицитемия развивается по двум основным механизмам:
- Гипоксическая стимуляция эритропоэза. Хроническая тканевая гипоксия вызывает усиленную секрецию эритропоэтина почками, что стимулирует выработку эритроцитов. К причинам относятся:
- врождённые пороки сердца с «правым шунтом»;
- хронические обструктивные болезни лёгких, эмфизема;
- хроническая почечная недостаточность;
- курение (образование карбоксигемоглобина);
- пребывание на больших высотах (горная полицитемия);
- синдром Пиквика (ожирение с гиповентиляцией).
- Уменьшение объёма плазмы. Обезвоживание, массивная потливость, длительная рвота, диарея, ожоги, приём диуретиков приводят к относительному повышению концентрации эритроцитов.
К редким причинам относятся опухоли, продуцирующие эритропоэтин или эритропоэтин-подобные вещества: рак почки, гепатоцеллюлярная карцинома, гемангиобластома мозжечка, аденома надпочечников.
¶Симптомы
Клинические проявления полицитемии определяются её причиной и степенью повышения вязкости крови. При истинной полицитемии наиболее характерны:
- покраснение кожи, особенно лица и слизистых оболочек («вишнёвый» оттенок);
- кожный зуд, усиливающийся после принятия ванны;
- головные боли, головокружение, шум в ушах;
- нарушения зрения, мелькание «мушек»;
- боли в костях;
- раннее насыщение, тяжесть в правом подреберье (увеличение селезёнки — спленомегалия встречается у 70–80 % пациентов);
- парестезии, онемение кончиков пальцев;
- склонность к тромбозам и, парадоксально, к кровотечениям.
При вторичной полицитемии на первый план выходят симптомы основного заболевания — одышка, кашель, цианоз при лёгочной и сердечной патологии.
¶Осложнения
Основная опасность полицитемии — повышенная вязкость крови, приводящая к нарушению микроциркуляции. К числу наиболее частых осложнений относятся:
- тромбозы артерий и вен, в том числе инсульты, инфаркты, тромбозы мезентериальных сосудов;
- болезнь Рейно;
- язвы слизистой оболочки желудка (из-за тромбоза сосудов слизистой);
- подагра (вследствие повышенного обмена пуринов);
- при истинной полицитемии — трансформация в миелофиброз или острый лейкоз (риск особенно высок при терапии гидроксимочевиной и алкилирующими агентами).
¶Диагностика
Диагноз полицитемии основывается на лабораторных данных. Критериями являются:
- гематокрит > 49 % у мужчин и > 48 % у женщин;
- повышенный уровень гемоглобина;
- общий анализ крови с подсчётом лейкоцитов и тромбоцитов;
- определение эритропоэтина в сыворотке крови;
- молекулярно-генетический анализ на мутацию JAK2;
- исследование костного мозга (трепанобиопсия) при подозрении на истинную полицитемию;
- оценка объёма циркулирующей крови и массы эритроцитов (при подозрении на ложную полицитемию).
¶Лечение
Лечение вторичной полицитемии сводится к терапии основного заболевания и коррекции обезвоживания. При истинной полицитемии применяются:
- Флеботомия (кровопускание) — основной метод, цель — снижение гематокрита ниже 45 %;
- Аллопуринол — для профилактики подагры и синдрома высвобождения;
- Гидроксимочевина — цитостатик, снижающий продукцию клеток крови;
- Интерферон альфа — у пациентов молодого возраста;
- Руксолитиниб — ингибитор JAK2, применяемый при рефрактерном зуде и неэффективности стандартной терапии.
Пациентам рекомендуется отказ от курения, достаточный питьевой режим, контроль артериального давления и уровня холестерина.
¶Прогноз
При адекватной терапии медиана выживаемости при истинной полицитемии составляет 15–20 лет, что сопоставимо с таковой у населения аналогичного возраста без заболевания. Основными причинами смерти остаются тромбозы, кровотечения и трансформация в лейкоз.
Источники:
- Гематология: национальное руководство / под ред. В. Н. Селиванова, О. А. Рукавицына. — М.: ГЭОТАР-Медиа.
- Клинические рекомендации Минздрава России «Истинная полицитемия».
- Harrison's Principles of Internal Medicine.
- Всемирная организация здравоохранения. Классификация опухолей крови и костного мозга (WHO, 2016).