Порфирия: классификация, симптомы, диагностика¶
Порфирия — группа наследственных (реже приобретённых) заболеваний, при которых нарушается биосинтез гема — железосодержащей части гемоглобина, миоглобина и цитохромов. Дефект одного из восьми ферментов этого пути приводит к накоплению промежуточных продуктов (порфиринов и их предшественников — аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена), которые токсичны для организма. Клинически порфирии проявляются преимущественно кожными поражениями, неврологическими кризами и абдоминальным болевым синдромом.
¶Биохимическая основа
Биосинтез гема начинается в митохондриях, где аминолевулиновая кислота (АЛК) синтезируется из глицина и сукцинил-КоА под действием фермента АЛК-синтазы. Далее, в цитоплазме, семь последующих ферментов последовательно превращают АЛК в порфобилиноген, гидроксиметилбилан, копропорфириноген и, в конечном счёте, в гем. Нарушение любого шага ведёт к избытку предшественников «до» дефектного фермента и дефициту гема.
Дефицит гема, в свою очередь, повышает активность АЛК-синтазы (главным образом изоформы ALAS1 в печени), что запускает порочный круг: ещё больше промежуточных продуктов синтезируется и не может быть превращено дальше. Накопление АЛК и порфобилиногена обуславливает неврологические проявления, а избыток порфириногенов и порфиринов — кожные.
¶Классификация
По уровню преимущественного поражения различают острые (эритропоэтические) и поздние кожные порфирии. По биохимическому признаку — порфирии печёночные и эритропоэтические.
| Форма | Дефектный фермент | Основные проявления |
|---|---|---|
| Острая перемежающаяся порфирия (ОПП) | Порфобилиногендезаминаза | Абдоминальные кризы, неврологические симптомы |
| Порфирия, вызванная дефицитом дегидратазы АЛК | Дегидратаза АЛК | Тяжёлые неврологические кризы, гематопорфирия |
| Наследственная копропорфирия | Копропорфириноген-оксидаза | Смешанная (кожная и неврологическая) картина |
| Поздняя кожная порфирия (ПКП) | Уропорфириноген-декарбоксилаза | Фотосенсибилизация, пузыри, гиперпигментация |
| Врождённая эритропоэтическая порфирия (болезнь Гюнтера) | Уропорфириноген-III-синтаза | Тяжёлая гемолитическая анемия, глубокая фотосенсибилизация |
| Эритропоэтическая протопорфирия | Феррохелатаза | Фотосенсибилизация без глубоких рубцов |
| Поздняя кожная порфирия, ассоциированная со СПИДом | — | Кожные проявления на фоне ВИЧ-инфекции |
Острая перемежающаяся порфирия — наиболее распространённая форма острых порфирий в России и странах Европы. Поздняя кожная порфирия — самая частая из «кожных» порфирий у взрослых.
¶Клинические проявления
¶Острые порфирии
Дебют обычно приходится на возраст 20–40 лет, женщины болеют чаще. Ключевой симптом — интенсивная абдоминальная боль без соответствующих хирургических находок, часто сопровождающаяся тошнотой, рвотой, запором или парезом кишечника. Неврологические проявления включают периферическую нейропатию (вплоть до вялых параличей), нарушения чувствительности, поражение черепных нервов, психические расстройства. Возможны тахикардия, артериальная гипертензия, задержка мочеиспускания, гипонатриемия (в том числе из-за неадекватной секреции АДГ).
Приступы провоцируются лекарственными средствами (барбитураты, сульфаниламиды, некоторые противосудорожные и анестетики), алкоголем, голоданием, инфекциями, гормональными колебаниями (менструальный цикл, беременность), стрессом.
¶Поздняя кожная порфирия
Проявляется повышенной чувствительностью кожи к солнечному свету: на открытых участках возникают пузыри, эрозии, гиперпигментация, гирсутизм. Печень часто поражена, повышается риск цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Провоцирующими факторами служат алкоголь, гепатит C, железо, эстрогены, сахарный диабет.
¶Диагностика
Подозрение на острую порфирию возникает при рецидивирующих абдоминальных кризах с неврологической симптоматикой и отсутствии хирургической патологии. Основной скрининг — определение АЛК и порфобилиногена в суточной моче; при обострении их уровень возрастает в десятки и сотни раз. Для подтверждения используют соотношение порфиринов в моче (при ОПП преобладает порфобилиноген), анализ кала на изомеры порфириногенов, определение ферментной активности в эритроцитах.
Генетическая диагностика позволяет выявить мутацию в соответствующем гене и подтвердить носительство у родственников.
Поздняя кожная порфирия диагностируется по повышению уропорфиринов в моче и кале; важна дифференциальная диагностика с другими фотодерматозами.
¶Лечение
При острых приступах применяют внутривенное введение гемина (производного гема) — препарат снижает активность АЛК-синтазы и уменьшает синтез токсичных предшественников. Эффективна высококалорийная углеводная диета, коррекция электролитных нарушений, адекватное обезболивание. Строго противопоказаны провоцирующие лекарства.
При поздней кожной порфирии основной метод — флеботомия (кровопускание), снижающая запасы железа; альтернатива — низкодозовый хлорохин. Обязательна фотозащита.
¶Эпидемиология
Распространённость острых порфирий в России оценивается примерно в 1–2 случая на 100 000 населения, поздней кожной порфирии — до 3–5 на 100 000. Заболевания относятся к числу редких (орфанных), поэтому диагностика часто запаздывает: от дебюта до постановки правильного диагноза проходит в среднем 5–15 лет.
¶Историческая справка
Первое подробное описание острой перемежающейся порфирии сделал в 1889 году британский врач Уильям Гул, наблюдавший двух пациентов с «перемежающейся порфиринурией». Биохимическая основа заболевания была раскрыта в 1950–1960-х годах, а в 1970-х начались первые попытки лечения гемином. В России исследования порфирий развивались в рамках школы кожных и внутренних болезней; крупнейший вклад в изучение поздней кожной порфирии внесли отечественные дерматологи.
Источники:
- Гельфанд Б. Л. «Порфирии» — М.: Медицина
- Кожные и венерические болезни: руководство / под ред. Ю. К. Скрипкина, В. Н. Морозова
- Desnick R. J. «The Porphyrias» — UpToDate, 2023
- Европейские рекомендации по диагностике и лечению острых порфирий (EASL, 2017)