Постковидная медицина

Постковидная медицина — это раздел клинической медицины, изучающий патогенез, диагностику, лечение и реабилитацию последствий новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Данное направление сформировалось в 2020–2021 годах в ответ на массовое появление у переболевших пациентов стойких симптомов и осложнений, сохраняющихся более 12 недель после острой фазы заболевания. Постковидная медицина не является отдельной специальностью, а представляет собой междисциплинарный подход, объединяющий терапевтов, пульмонологов, кардиологов, неврологов, психиатров, реабилитологов и других специалистов.

Определение и терминология

Постковидный синдром (также известный как «лонг-COVID» или «затяжной COVID») — это состояние, при котором у пациента сохраняются или впервые возникают клинические проявления, связанные с перенесённой инфекцией SARS-CoV-2, спустя 4 недели (по критериям ВОЗ) или 12 недель (по критериям NICE) от начала заболевания. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в октябре 2021 года опубликовала клиническое определение постковидного состояния: оно включает симптомы, которые длятся не менее 2 месяцев и не могут быть объяснены альтернативным диагнозом.

В российской медицинской практике термин «постковидный синдром» закреплён во Временных методических рекомендациях Министерства здравоохранения РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», начиная с версии 12 (2021 год). В официальных документах также используется термин «последствия COVID-19» (код U09.9 по МКБ-10).

История

Первые сообщения о затяжном течении COVID-19 появились весной 2020 года, когда врачи в разных странах заметили, что у значительной части пациентов симптомы не исчезают после стандартного периода выздоровления. В июне 2020 года в Великобритании было создано сообщество пациентов «Long Covid SOS», а в октябре 2020 года Национальный институт здравоохранения и клинического совершенствования (NICE) опубликовал первые рекомендации по ведению пациентов с длительными симптомами.

В России систематическое изучение постковидных состояний началось в 2021 году. В 2021–2022 годах были открыты специализированные кабинеты и центры постковидной реабилитации при крупных больницах и поликлиниках, в частности в Москве, Санкт-Петербурге, Казани и других городах. В 2021 году Российская академия наук (РАН) инициировала программу по изучению отдалённых последствий COVID-19.

Патогенез

Механизмы развития постковидного синдрома до конца не выяснены, однако выделяют несколько основных гипотез:

Хроническое воспаление и иммунная дисрегуляция. После перенесённой инфекции может сохраняться повышенный уровень провоспалительных цитокинов (интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-альфа), что ведёт к системному воспалению.
Аутоиммунные реакции. Вирус SARS-CoV-2 способен запускать перекрёстные иммунные реакции, приводящие к повреждению собственных тканей организма (молекулярная мимикрия).
Персистенция вируса. В некоторых тканях (например, в кишечнике, нервной системе) могут сохраняться фрагменты вирусной РНК или белка, поддерживая хроническую активацию иммунитета.
Микротромбозы и эндотелиальная дисфункция. Повреждение эндотелия сосудов в острую фазу инфекции может приводить к стойким нарушениям микроциркуляции и фиброзу.
Нарушение вегетативной нервной системы. Дисфункция блуждающего нерва и симпатической системы может вызывать ортостатическую тахикардию, колебания давления и другие симптомы.

Клинические проявления

Постковидный синдром характеризуется полиморфизмом симптомов, затрагивающих практически все системы органов. Наиболее часто встречаются:

Респираторные симптомы

Одышка при физической нагрузке
Кашель (сухой или с мокротой)
Снижение сатурации кислорода
Фиброзные изменения в лёгких (по данным КТ)

Сердечно-сосудистые симптомы

Боли в груди
Сердцебиение (тахикардия, аритмии)
Ортостатическая гипотензия
Миокардит и перикардит

Неврологические и психические симптомы

Хроническая усталость (астения)
«Мозговой туман» (снижение концентрации внимания, памяти)
Головные боли
Нарушение обоняния и вкуса (аносмия, гипосмия)
Тревожные расстройства, депрессия, нарушения сна
Полинейропатии

Гастроинтестинальные симптомы

Диарея, запоры
Боли в животе
Тошнота

Другие проявления

Миалгии и артралгии
Кожные высыпания
Выпадение волос
Нарушение менструального цикла

Диагностика

Диагностика постковидного синдрома основывается на анамнезе (документированная инфекция COVID-19, положительный ПЦР-тест или серология) и исключении других заболеваний. Специфических лабораторных маркеров не существует. Врач может назначить:

Общий и биохимический анализ крови (СОЭ, С-реактивный белок, ферритин, D-димер)
Коагулограмму
ЭКГ, эхокардиографию, холтеровское мониторирование
Спирометрию, диффузионную способность лёгких
КТ органов грудной клетки
МРТ головного мозга (при неврологических симптомах)
Оценку когнитивных функций (тесты МоСА, MMSE)
Психометрические шкалы (HADS, шкала усталости)

Лечение и реабилитация

Лечение постковидного синдрома носит симптоматический и патогенетический характер. Единых протоколов не существует, терапия подбирается индивидуально.

Медикаментозная терапия

Противовоспалительные препараты (НПВС, глюкокортикоиды при активном воспалении)
Антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины, прямые оральные антикоагулянты) при тромботических осложнениях
Ноотропы и нейропротекторы (например, мексидол, цитиколин)
Антидепрессанты (СИОЗС) и анксиолитики
Препараты для коррекции вегетативной дисфункции (бета-блокаторы, мидодрин)
Витаминотерапия (витамин D, группа B, магний)

Немедикаментозная реабилитация

Дыхательная гимнастика (по методу Бутейко, Стрельниковой)
Физиотерапия (ингаляции, магнитотерапия, электрофорез)
Лечебная физкультура (ЛФК) с постепенным повышением нагрузки
Психологическая поддержка и когнитивно-поведенческая терапия
Диетотерапия (средиземноморская диета, ограничение сахара и обработанных продуктов)

Специализированные центры

В России созданы центры постковидной реабилитации, например:

Центр реабилитации после COVID-19 на базе ФГБУ «НМИЦ терапии и профилактической медицины» Минздрава РФ (Москва)
Кабинеты постковидной реабилитации в поликлиниках Москвы (с 2021 года)
Центр «Лонг-ковид» в Санкт-Петербурге (СПб ГБУЗ «Городская больница № 40»)

Прогноз

Прогноз при постковидном синдроме вариабелен. У большинства пациентов симптомы регрессируют в течение 3–6 месяцев, однако у 10–20% переболевших симптомы сохраняются более года. Факторами неблагоприятного прогноза являются: возраст старше 50 лет, женский пол, наличие сопутствующих заболеваний (ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия), тяжёлое течение острой фазы COVID-19, а также психические расстройства в анамнезе.

Профилактика

Основным методом профилактики постковидного синдрома является предотвращение заражения SARS-CoV-2 (вакцинация, использование средств индивидуальной защиты, соблюдение социальной дистанции). Вакцинация против COVID-19, по данным ряда исследований, снижает риск развития постковидного синдрома в 1,5–2 раза, даже при прорывной инфекции. Ранняя реабилитация после острой фазы заболевания (дыхательная гимнастика, ЛФК, психологическая поддержка) также может уменьшить вероятность затяжного течения.

Критика и нерешённые вопросы

Постковидная медицина сталкивается с рядом критических замечаний:

Отсутствие единых диагностических критериев и биомаркеров затрудняет объективизацию диагноза.
Часть симптомов может быть связана не с вирусом, а с психологическими последствиями пандемии (стресс, изоляция, потеря работы).
Некоторые методы лечения (например, использование антикоагулянтов без подтверждённого тромбоза) не имеют достаточной доказательной базы.
В России до сих пор не создана единая система мониторинга и диспансерного наблюдения за пациентами с постковидным синдромом на федеральном уровне.

Источники

Временные методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», версия 12 (2021) и последующие.
Клиническое определение постковидного состояния (ВОЗ, 2021).
Национальные рекомендации по ведению пациентов с постковидным синдромом (NICE, 2020, 2021).
Davis H.E., McCorkell L., Vogel J.M., et al. Long COVID: major findings, mechanisms and recommendations // Nature Reviews Microbiology. — 2023. — Vol. 21. — P. 133–146.
Арутюнов Г.П., Арутюнов А.Г., Кобалава Ж.Д. и др. Постковидный синдром: патогенез, клиника, диагностика, лечение // Кардиология. — 2021. — № 61(10). — С. 4–15.
Данные Росстата и Роспотребнадзора о заболеваемости COVID-19 и постковидных состояниях (2021–2023).

BFOmetr — база данных и аналитика по компаниям России.

На главную BFOmetr →