Повышенный ТТГ: причины и диагностика¶

Повышенный ТТГ (тиреотропный гормон, тиреотропин) — это лабораторный показатель, при котором концентрация тиреотропного гормона гипофиза в крови превышает верхнюю границу референсного интервала. ТТГ регулирует работу щитовидной железы по принципу отрицательной обратной связи: при недостатке тиреоидных гормонов (тироксина Т4 и трийодтиронина Т3) гипофиз усиливает выработку ТТГ, а при их избытке — снижает. Поэтому повышение ТТГ чаще всего отражает снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз) либо нарушение работы самой гипоталамо-гипофизарной системы.

¶Норма и единицы измерения

ТТГ измеряется в мМЕ/л (милли-международных единицах на литр). Типичный референсный интервал для взрослых составляет примерно 0,4–4,0 мМЕ/л, однако конкретные границы зависят от лаборатории, используемого метода и набора реагентов. Нормы различаются по возрасту: у новорождённых и детей первых месяцев жизни уровень ТТГ существенно выше, чем у взрослых, и постепенно снижается по мере взросления. У беременных из-за физиологических изменений референсные значения в первом триместре ниже, чем у небеременных женщин.

Оценка только ТТГ без определения свободного Т4 недостаточна: интерпретировать результат следует комплексно.

¶Причины повышения

Причины повышенного ТТГ условно делят на связанные с щитовидной железой (первичный гипотиреоз) и связанные с гипофизом или гипоталамусом (вторичный и третичный).

¶Первичный гипотиреоз

Наиболее частая причина. Железа не вырабатывает достаточно тиреоидных гормонов, и гипофиз компенсаторно увеличивает секрецию ТТГ. К этому приводят:

аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото) — наиболее распространённая причина в регионах с достаточным потреблением йода;
йододефицит — актуален для ряда регионов России;
состояния после операций на щитовидной железе или после терапии радиоактивным йодом;
последствия радиойодтерапии и лучевой терапии области шеи;
приём некоторых лекарств (амиодарон, препараты лития, интерфероны);
подострый и послеродовой тиреоидит в гипотиреоидную фазу.

¶Субклинический гипотиреоз

Состояние, при котором ТТГ повышен, а свободный Т4 остаётся в пределах нормы. Часто протекает бессимптомно и выявляется случайно при лабораторном исследовании. При субклиническом гипотиреозе повышение ТТГ обычно умеренное (до 10 мМЕ/л).

¶Вторичный и третичный гипотиреоз

Реже встречаются ситуации, когда сама щитовидная железа сохранна, но нарушена регуляция со стороны гипофиза или гипоталамуса (опухоли, травмы, воспаление, синдром Шихана). В этих случаях ТТГ может быть нормальным или даже сниженным, поэтому изолированное повышение ТТГ для них нехарактерно.

¶Восстановление после тиреотоксикоза

После лечения диффузного токсического зоба (болезни Грейвса) уровень ТТГ может оставаться повышенным в течение нескольких месяцев, пока восстанавливается функция железы.

¶Симптомы

Клинические проявления зависят от степени и длительности дефицита тиреоидных гормонов. Частые признаки:

слабость, повышенная утомляемость, сонливость;
зябкость, непереносимость холода;
прибавка массы тела при обычном питании;
сухость кожи, ломкость волос и ногтей;
отёчность лица и конечностей (микседема);
замедление пульса (брадикардия);
запоры;
снижение памяти, замедленность мышления;
нарушения менструального цикла у женщин;
депрессивные состояния.

При субклиническом гипотиреозе симптомы часто отсутствуют или выражены слабо.

¶Диагностика

Диагностика строится на лабораторных данных и оценке клинической картины.

Определение уровня ТТГ и свободного Т4.
При необходимости — определение антител к тиреопероксидазе (анти-ТПО) и к тиреоглобулину для выявления аутоиммунного процесса.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы для оценки структуры, объёма и наличия узлов.
По показаниям — сцинтиграфия, тонкоигольная аспирационная биопсия узлов.

Повторное измерение ТТГ рекомендуется через несколько недель, поскольку разовые отклонения могут быть транзиторными. Также важно учитывать приём биотина и некоторых лекарств, искажающих результат.

¶Тактика при повышенном ТТГ

Подход зависит от степени повышения и наличия симптомов.

При субклиническом гипотиреозе с ТТГ до 10 мМЕ/л и отсутствии жалоб часто выбирают наблюдение с контролем показателей каждые 6–12 месяцев.
При выраженном повышении, симптомах или сопутствующих состояниях (беременность, бесплодие, дислипидемия) назначают заместительную терапию левотироксином натрия.
Дозу подбирают индивидуально, ориентируясь на уровень ТТГ, который на фоне лечения должен находиться в целевом диапазоне.
Контроль ТТГ проводят не ранее чем через 6–8 недель после изменения дозы.

Самолечение гормональными препаратами недопустимо: избыток тиреоидных гормонов вызывает тиреотоксикоз с нарушениями ритма сердца и потерей массы тела.

¶Особые группы

¶Беременность

Даже умеренное повышение ТТГ у беременных требует внимания, поскольку тиреоидные гормоны влияют на развитие нервной системы плода. Целевые значения ТТГ в первом триместре ниже общепопуляционных. При выявлении отклонений назначают заместительную терапию и регулярный контроль.

¶Дети и подростки

У детей референсные интервалы шире, а повышение ТТГ может отражать как транзиторные состояния, так и врождённый гипотиреоз, требующий раннего лечения для предотвращения задержки развития.

¶Пожилые люди

У людей старшего возраста умеренное повышение ТТГ нередко встречается без клинических проявлений, и вопрос о лечении решается индивидуально с учётом сопутствующих заболеваний.

¶Профилактика

Профилактика первичного гипотиреоза включает достаточное поступление йода с пищей (использование йодированной соли), своевременное выявление аутоиммунного тиреоидита, осторожность при назначении лекарств, влияющих на щитовидную железу, и периодический контроль ТТГ у лиц из групп риска — прежде всего у женщин старше 40 лет, беременных и пациентов с отягощённым семейным анамнезом.

¶Источники

Клинические рекомендации по диагностике и лечению гипотиреоза
Эндокринология: национальное руководство
Справочные материалы по лабораторной диагностике функций щитовидной железы
Рекомендации по ведению беременности при заболеваниях щитовидной железы