Преэклампсия у беременных¶

Преэклампсия — акушерское осложнение, развивающееся после 20 недель беременности (чаще во втором-третьем триместрах или в раннем послеродовом периоде), характеризующееся сочетанием артериальной гипертензии (систолическое АД ≥ 140 мм рт. ст. и/или диастолическое ≥ 90 мм рт. ст.) с протеинурией (потерей белка с мочой ≥ 0,3 г в сутки) или другими признаками органной дисфункции. По определению, принятому в России (приказ Минздрава РФ), преэклампсия — это новая артериальная гипертензия после 20 недель гестации в сочетании с протеинурией или/и другими симптомами поражения органов-мишеней. Тяжёлая преэклампсия — состояние, при котором наблюдаются тяжёлые нарушения функции органов, что создаёт риск для жизни матери и плода.

¶Эпидемиология

Преэклампсия осложняет 2–8 % всех беременностей в мире. В России, по данным Минздрава, частота преэклампсии составляет около 3–5 % родов, тяжёлые формы развиваются у 0,1–0,2 % беременных. Преэклампсия остаётся одной из ведущих причин материнской смертности: на неё приходится до 15–20 % случаев материнской смерти в развитых странах и около 50–70 % — в странах с низким уровнем акушерской помощи. Также это важная причина преждевременных родов и перинатальной смертности.

¶Этиология и патогенез

Точная причина преэклампсии до конца не установлена. Основная современная теория связана с нарушением плацентарного кровотока: недостаточная трофобластическая инвазия спиральных артерий матки приводит к гипоксии плаценты, повреждению эндотелия сосудов матери и системному воспалительному ответу. Плацентарные факторы (свободный плацентарный фактор роста sFlt-1, дисбаланс факторов роста PlGF) играют ключевую роль в развитии эндотелиальной дисфункции.

¶Факторы риска

К основным факторам риска относят:

• первичную артериальную гипертензию до беременности;
• преэклампсию в предыдущих беременностях;
• возраст старше 35–40 лет;
• ожирение (индекс массы тела ≥ 30);
• многоплодную беременность;
• гестационный сахарный диабет;
• заболевания почек, системную красную волчанку, антифосфолипидный синдром;
• интервал между беременностями более 10 лет или менее года.

¶Классификация

В российской акушерской практике преэклампсию подразделяют на лёгкую и тяжёлую:

¶Клинические проявления

Преэклампсия часто протекает бессимптомно, выявляется при плановом измерении АД и анализе мочи. Возможные симптомы включают:

• стойкое повышение артериального давления;
• головную боль (обычно в затылочной области);
• нарушение зрения (мелькание мушек, световых вспышек, двоение);
• боль в эпигастрии или правом подреберье (признак поражения печени);
• быструю прибавку массы тела (более 2 кг за неделю) и отёки;
• уменьшение объёма мочи.

Тяжёлая преэклампсия может осложняться эклампсией (судорогами),HELLP-синдромом (гемолиз, повышение активности печёночных ферментов, тромбоцитопения), отёком лёгких, острой почечной недостаточностью, отслойкой плаценты, внутримозговым кровоизлиянием.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании измерения АД (двукратно с интервалом не менее 4 часов), анализа мочи на белок (суточная протеинурия или соотношение альбумин/креатинин в разовой порции), а также лабораторных показателей: общий анализ крови (тромбоциты), биохимия крови (креатинин, АЛТ, АСТ), оценка функции печени. Дополнительно проводится ультразвуковое исследование плода и допплерометрия для оценки состояния плода и плацентарного кровотока.

¶Лечение

Основной метод лечения преэклампсии — родоразрешение. При тяжёлой преэклампсии рекомендуется родоразрешение после 34 недель гестации; при нестабильном состоянии матери — в любые сроки после 24 недель. До родоразрешения проводится:

• антигипертензивная терапия (нифедипин, лабеталол, магния сульфат) для контроля АД;
• профилактика эклампсии магния сульфатом;
• кортикостероиды (дексаметазон, бетаметазон) для ускорения созревания лёгких плода при сроках 24–34 недели;
• мониторинг состояния матери и плода.

При лёгкой преэклампсии тактика зависит от срока гестации и состояния матери: возможен амбулаторный мониторинг с частым контролем АД, анализов и состояния плода.

¶Профилактика

У женщин с повышенным риском (преэклампсия в анамнезе, хроническая гипертензия) рекомендуется приём аспирина в низких дозах (75–150 мг/сут) с 12-й недели беременности, что снижает риск преэклампсии примерно на 60 %. Также важны контроль АД до и во время беременности, нормализация массы тела, adequate потребление кальция при его дефиците.

¶Прогноз

После родоразрешения симптомы преэклампсии, как правило, регрессируют в течение 6–8 недель. Однако женщины, перенёсшие преэклампсию, входят в группу повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (гипертония, инфаркт, инсульт) в дальнейшей жизни, что требует диспансерного наблюдения у терапевта и кардиолога.

¶Источники

• Приказ Минздрава РФ «Об утверждении клинических рекомендаций (протокола лечения) „Преэклампсия, эклампсия“»
• Клинические рекомендации Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ)
• Учебник «Акушерство» под редакцией В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой
• Рекомендации FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) по диагностике и лечению гипертензивных расстройств при беременности