Пунктирование¶

Пунктирование — это медицинская манипуляция, заключающаяся в проколе стенки полости, сосуда или органа с диагностической или лечебной целью. В ходе процедуры через прокол вводят иглу или троакар для забора биологического материала (крови, гноя, жидкости, ткани), введения лекарственных средств, установки дренажа или катетера. Пунктирование относится к малоинвазивным вмешательствам и широко применяется в различных областях клинической медицины.

¶История

Происхождение пунктирования как медицинской процедуры восходит к древним цивилизациям. Первые упоминания о проколах для удаления жидкости из брюшной полости (лапароцентез) встречаются в трудах Гиппократа (V—IV века до н. э.). В Средние века арабские врачи, в частности Абу Бакр ар-Рази, практиковали пункции для эвакуации гноя. С развитием анатомии в эпоху Возрождения техника была усовершенствована: Андреас Везалий в XVI веке описал плевральную пункцию. В XIX веке, после открытия анестезии и антисептики, пунктирование стало безопаснее. В 1853 году французский хирург Шарль-Эммануэль Седийо впервые выполнил диагностическую пункцию спинномозгового канала. В XX веке с внедрением рентгенографии, ультразвуковой и компьютерной томографии пунктирование приобрело точность и стало рутинной процедурой в стационарах и поликлиниках.

¶Классификация

Пунктирование классифицируют по нескольким признакам.

¶По цели проведения

Диагностическое — для получения образца ткани или жидкости с последующим лабораторным, цитологическим или гистологическим исследованием. Примеры: биопсия печени, пункция костного мозга, люмбальная пункция.
Лечебное — для эвакуации патологического содержимого (гноя, крови, экссудата), введения лекарств или установки дренажа. Примеры: пункция плевральной полости при пневмотораксе, пункция абсцесса, внутрисуставное введение препаратов.

¶По локализации

Пункции полостей тела: плевральная (торакоцентез), брюшная (лапароцентез), перикардиальная, суставная (артроцентез).
Пункции сосудов: венепункция, артериальная пункция, катетеризация центральных вен.
Пункции органов: печени, почек, поджелудочной железы, щитовидной железы, молочной железы, костного мозга (стернальная пункция, трепанобиопсия).
Пункции спинномозгового канала: люмбальная пункция (субарахноидальное пространство).
Пункции мягких тканей: абсцессов, гематом, кист.

¶По технике выполнения

Слепая — без визуального контроля, по анатомическим ориентирам.
Под контролем визуализации — с использованием ультразвука (УЗИ), рентгеноскопии, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

¶Показания и противопоказания

Показания к пунктированию определяются конкретной клинической ситуацией. Общие показания включают: подозрение на инфекцию, опухоль, скопление жидкости или газа в полости, необходимость введения контрастного вещества или лекарства, а также забор крови для анализа.

Противопоказания делятся на абсолютные и относительные. К абсолютным относят: выраженные нарушения свертываемости крови (гемофилия, тромбоцитопения), острый инфаркт миокарда (для некоторых видов), аневризму в зоне пункции, а также отказ пациента. Относительные противопоказания: местная инфекция кожи в месте прокола, тяжелое общее состояние, беременность (для некоторых локализаций), прием антикоагулянтов.

¶Техника выполнения

Общая схема пунктирования включает несколько этапов. Перед процедурой проводят местную анестезию (обычно раствором лидокаина или новокаина), реже — общую анестезию (например, у детей или при сложных вмешательствах). Кожу обрабатывают антисептиком. Иглу или троакар вводят строго по анатомическим ориентирам, часто под контролем УЗИ. После получения материала или завершения лечебного действия иглу извлекают, место прокола прижимают стерильной салфеткой для остановки кровотечения. В ряде случаев (например, при дренировании) устанавливают катетер.

Осложнения пунктирования встречаются редко, но включают: кровотечение, инфицирование, повреждение соседних органов, пневмоторакс (при плевральной пункции), аллергическую реакцию на анестетик, а также болевой синдром.

¶Виды пунктирования

¶Люмбальная пункция

Люмбальная пункция (спинномозговая пункция) — прокол субарахноидального пространства спинного мозга на уровне поясничного отдела позвоночника. Проводится для забора цереброспинальной жидкости (ликвора) с целью диагностики менингита, энцефалита, субарахноидального кровоизлияния, а также для введения анестетиков (спинальная анестезия) или химиопрепаратов. Процедура выполняется в положении пациента на боку с согнутыми коленями. Иглу вводят между остистыми отростками позвонков L3–L4 или L4–L5.

¶Плевральная пункция

Плевральная пункция (торакоцентез) — прокол грудной стенки для удаления жидкости (экссудата, транссудата, крови) или воздуха из плевральной полости. Показана при плевритах, гидротораксе, пневмотораксе, гемотораксе. Выполняется в положении сидя, с наклоном вперёд. Иглу вводят в седьмом-восьмом межреберье по задней подмышечной линии.

¶Пункция костного мозга

Пункция костного мозга (стернальная пункция, трепанобиопсия) — забор образца гемопоэтической ткани из грудины или подвздошной кости. Применяется для диагностики заболеваний крови (лейкозы, анемии, миеломная болезнь), а также для оценки эффективности терапии. У взрослых чаще используют грудину, у детей — подвздошную кость. Процедура проводится под местной анестезией.

¶Биопсия печени

Чрескожная пункционная биопсия печени — забор столбика ткани печени для гистологического исследования. Показана при гепатитах, циррозе, подозрении на опухоль. Выполняется под контролем УЗИ. Иглу вводят в правом подреберье, предварительно обработав кожу и проведя анестезию.

¶Пункция суставов

Пункция суставов (артроцентез) — прокол суставной полости для эвакуации выпота, введения лекарств (например, кортикостероидов) или диагностики (анализ синовиальной жидкости). Чаще всего пунктируют коленный, плечевой, локтевой и голеностопный суставы.

¶Применение в медицине

Пунктирование используется во многих разделах медицины:

Хирургия — для дренирования абсцессов, гематом, кист.
Онкология — для биопсии опухолей и контроля метастазов.
Гематология — для диагностики заболеваний крови.
Неврология — для исследования ликвора.
Пульмонология — для плевральных пункций.
Ревматология — для артроцентеза.
Анестезиология — для спинальной и эпидуральной анестезии.
Кардиология — для перикардиоцентеза (пункция перикарда).

¶Интересные факты

Самая древняя из известных пункций — трепанация черепа, проводившаяся ещё в неолите (около 10 000 лет назад), хотя её цель была скорее ритуальной, чем медицинской.
В XIX веке люмбальную пункцию впервые выполнил немецкий врач Генрих Ирвин Квинке, который также ввёл термин «спинномозговая жидкость».
Современные иглы для пункции имеют специальную заточку и покрытие, снижающее болевые ощущения и риск повреждения тканей.
В России пунктирование широко применяется в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС) и доступно в большинстве стационаров.

¶Источники

Большая медицинская энциклопедия, 3-е издание, том 21, статья «Пункция».
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ по диагностике и лечению плевритов (2020).
Учебник «Хирургические болезни» под редакцией В.С. Савельева, 2018.
«Атлас пункционных методов диагностики и лечения» / А.И. Дмитриев, 2015.
Материалы Всемирной организации здравоохранения (WHO) по малоинвазивным вмешательствам.