Рак Маржолена

Рак Маржолена — это редкая, агрессивная форма плоскоклеточного рака кожи, которая развивается на фоне длительно существующих хронических ран, рубцов, язв или очагов воспаления. Заболевание названо в честь французского дерматолога Жана-Николя Маржолена, впервые описавшего его в 1828 году. Рак Маржолена характеризуется высокой склонностью к инвазивному росту, метастазированию и рецидивированию, что делает его одним из наиболее опасных вариантов немеланомного рака кожи.

История

Впервые клинический случай злокачественного перерождения хронической язвы был описан французским врачом Жаном-Николя Маржоленом в 1828 году. Он наблюдал трансформацию длительно незаживающих трофических язв голени в агрессивную опухоль. В 1850 году немецкий патолог Рудольф Вирхов подтвердил связь между хроническим воспалением и развитием рака. Термин «рак Маржолена» (ulcus rodens, carcinoma ex ulcere) закрепился в медицинской литературе в конце XIX века. В XX веке были выделены основные факторы риска и разработаны подходы к лечению, включая радикальное хирургическое иссечение.

Этиология и патогенез

Рак Маржолена возникает в результате длительного (от 10 до 30 лет) хронического воспалительного процесса. Основные механизмы развития включают:

• Хроническое воспаление: постоянное повреждение тканей и активация иммунных клеток приводят к накоплению мутаций в эпителиальных клетках.
• Гипоксия: недостаток кислорода в рубцовой ткани стимулирует ангиогенез и пролиферацию клеток.
• Иммуносупрессия: локальное снижение иммунного надзора позволяет атипичным клеткам избегать уничтожения.
• Генетические мутации: в опухолевых клетках часто обнаруживаются мутации в генах TP53, EGFR, RAS.

Факторы риска

К факторам, предрасполагающим к развитию рака Маржолена, относятся:

• Хронические трофические язвы (например, при варикозной болезни или сахарном диабете)
• Рубцы после ожогов (особенно химических или термических)
• Травматические рубцы (после операций, переломов, ампутаций)
• Хронические свищи (например, при остеомиелите)
• Лучевые язвы (после радиотерапии)
• Хронические воспалительные заболевания кожи (например, красная волчанка, туберкулёз кожи)
• Иммуносупрессия (при ВИЧ-инфекции, приёме иммуносупрессантов после трансплантации)

Клиническая картина

Рак Маржолена чаще всего локализуется на нижних конечностях (до 70% случаев), реже — на туловище, голове и шее. Клинические проявления включают:

• Изменение вида хронической раны: появление участков изъязвления, разрастания грануляционной ткани, кровоточивости.
• Экзофитный рост: формирование бугристых, папилломатозных или грибовидных образований.
• Эндофитный рост: углубление язвы, разрушение подлежащих тканей (мышц, костей).
• Болевой синдром: боль, не связанная с травмой или инфекцией.
• Неприятный запах: вследствие некроза и вторичной инфекции.
• Лимфаденопатия: увеличение регионарных лимфатических узлов (при метастазировании).

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических данных и обязательного гистологического исследования.

Гистологическое исследование

Биопсия проводится из края язвы или рубца, включая участок здоровой ткани. Характерные признаки:

• Инвазивный рост плоскоклеточного рака с ороговением или без него.
• Выраженная клеточная атипия, митозы.
• Десмопластическая строма (фиброз).
• Воспалительная инфильтрация.

Дополнительные методы

• Дерматоскопия: позволяет выявить атипичные сосуды, структуры.
• УЗИ мягких тканей: оценка глубины инвазии.
• МРТ или КТ: для оценки распространённости процесса, метастазов в лимфоузлы и внутренние органы.
• ПЭТ-КТ: при подозрении на отдалённые метастазы.

Лечение

Лечение рака Маржолена должно быть комплексным и мультидисциплинарным.

Хирургическое лечение

Основной метод — радикальное иссечение опухоли с отступом от края не менее 1–2 см здоровой ткани. При глубокой инвазии может потребоваться ампутация конечности. После удаления выполняется пластическое закрытие дефекта (кожный лоскут, свободная пересадка кожи).

Лучевая терапия

Применяется при неоперабельных опухолях, рецидивах или в паллиативных целях. Может быть использована как адъювантная терапия после хирургического лечения.

Химиотерапия

Используется при метастатическом процессе. Схемы включают препараты платины, 5-фторурацил, таксаны. Эффективность ограничена.

Таргетная и иммунотерапия

При наличии мутаций EGFR возможно применение ингибиторов EGFR (цетуксимаб). Иммунотерапия с использованием ингибиторов PD-1 (пембролизумаб, ниволумаб) показывает обнадёживающие результаты при метастатическом плоскоклеточном раке.

Паллиативная помощь

Включает контроль боли, лечение инфекции, местную обработку раны, психологическую поддержку.

Прогноз

Прогноз при раке Маржолена неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость составляет от 40% до 60% при локализованных формах и резко снижается при метастазировании (менее 20%). Основные факторы, ухудшающие прогноз:

• Поздняя диагностика.
• Глубина инвазии более 4 мм.
• Наличие метастазов в лимфатические узлы.
• Иммуносупрессия.
• Рецидив после лечения.

Профилактика

Профилактика рака Маржолена направлена на своевременное лечение хронических ран, язв и рубцов:

• Адекватное лечение трофических язв (компрессионная терапия, хирургическая обработка).
• Раннее закрытие ожоговых и травматических ран.
• Наблюдение у дерматолога или хирурга за длительно незаживающими дефектами кожи.
• Биопсия подозрительных участков при любом изменении вида хронической раны.

Источники

• Клинические рекомендации «Плоскоклеточный рак кожи» (Минздрав РФ, 2020).
• Руководство по дерматологии (под ред. А.А. Калашникова, 2018).
• Онкология: национальное руководство (под ред. В.И. Чиссова, 2019).
• Статья «Marjolin's ulcer: a review» (Journal of Wound Care, 2019).
• Данные Всемирной организации здравоохранения (WHO) по раку кожи.