Сфинктер Одди: симптомы, диагностика и лечение¶
Сфинктер Одди — гладкомышечное утолщение в стенке ампулы двенадцатиперстной кишки, окружающее устья общего желчного и поджелудочного протоков. Он регулировает поступление желчи и панкреатического сока в кишечник и препятствует забросу кишечного содержимого в протоки. Дисфункция сфинктера Одди (ДСО) — это нарушение его моторики, приводящее к болевым приступам в верхней части живота, застойным явлениям в желчных путях и, при длительном течении, к панкреатиту.
¶Анатомия и функции
Сфинктер Одди расположен в подслизистом и мышечном слоях ампулы Фатера — места впадения общего желчного протока и протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку. Он состоит из нескольких групп мышечных волокон: циркулярных, окружающих общий желчный проток, и волокон, охватывающих ампулу и проток поджелудочной железы.
Основные функции сфинктера Одди:
- регуляция поступления желчи и панкреатического сока в кишечник в зависимости от фазы пищеварения;
- предотвращение ретроградного заброса содержимого двенадцатиперстной кишки в желчные и панкреатические протоки;
- поддержание давления в желчном протоке, что обеспечивает наполнение и опорожнение желчного пузыря.
Сфинктер сокращается ритмично, с частотой примерно 3–6 раз в минуту, создавая волны перистальтики. Его работа координируется гормональными (холецистокинин, секретин) и нервными механизмами.
¶Дисфункция сфинктера Одди
Дисфункция сфинктера Одди — это нарушение его сократительной активности, проявляющееся спазмом или, реже, гипотонией. По классификации, принятой в Римских критериях (III и IV рабочие группы), ДСО относится к функциональным расстройствам желчевыводящих путей и поджелудочной железы.
Выделяют три типа расстройства:
| Тип | Характеристика | Особенности |
|---|---|---|
| Тип I | Болевые приступы + лабораторные признаки (повышение трансаминаз, билирубина, амилазы/липазы) + расширение протока (>8 мм) | Часто связан со стенозом сфинктера |
| Тип II | Болевые приступы + один из двух дополнительных признаков | Смешанная форма |
| Тип III | Только болевые приступы без лабораторных и инструментальных изменений | Наиболее трудна для диагностики |
¶Симптомы
Основной симптом ДСО — повторяющиеся эпизоды интенсивной боли в правом подреберье или эпигастрии, продолжающиеся от 30 минут до нескольких часов. Боли могут иррадиировать в спину или правое плечо. Приступы часто возникают после приёма жирной пищи или в ночное время.
Другие проявления:
- тошнота, рвота;
- метеоризм, диарея или запор;
- желтушность склер при нарушении оттока желчи;
- при вовлечении протока поджелудочной железы — эпигастральные боли с иррадиацией в спину, признаки хронического панкреатита.
Важно отличать ДСО от других заболеваний с похожей симптоматикой: желчнокаменной болезни, холецистита, язвенной болезни, панкреатита другой этиологии.
¶Диагностика
Диагностика ДСО включает:
- биохимический анализ крови (печеночные пробы, амилаза, липаза) во время и вне приступа;
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
- эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРХПГ) — «золотой стандарт» оценки состояния сфинктера, позволяющий измерить давление в протоке;
- магнитно-резонансную холангиографию — неинвазивный метод визуализации желчных путей.
При ЭРХПГ нормальным считается базальное давление в сфинктере Одди до 40 мм рт. ст. Более высокие значения указывают на его гипертензию.
¶Лечение
Лечение ДСО подбирается с учётом типа расстройства и включает консервативные и инвазивные методы.
¶Консервативная терапия
- Спазмолитики: мебеверин, дротаверин, нифедипин — для купирования болевых приступов.
- Трициклические антидепрессанты (амитриптилин) — при хронических болях, не поддающихся спазмолитикам; применяются в низких дозах.
- Урсодезоксихолевая кислота — при застойных явлениях в желчных путях.
¶Инвазивные методы
При неэффективности консервативной терапии и подтверждённой гипертензии сфинктера (особенно при типе I) выполняется эндоскопическая сфинктеротомия — рассечение сфинктера во время ЭРХПГ. Процедура позволяет устранить стеноз и нормализовать отток желчи и панкреатического сока.
При типе III эффект сфинктеротомии менее предсказуем, поэтому перед вмешательством часто проводят тест с введением синтетического аналога холецистокинина (синтецид) или оценку давления в протоке.
¶Хирургическое лечение
В редких случаях при рецидивирующих болях и неэффективности эндоскопических методов выполняется лапароскопическая трансдуоденальная сфинктеропластика.
¶Прогноз
При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз благоприятный. Сфинктеротомия приводит к уменьшению или полному прекращению болевых приступов у большинства пациентов. Осложнениями вмешательства могут быть панкреатит (в 5–10% случаев), кровотечение и перфорация кишки.
Источники:
- Римские критерии IV пересмотра (Rome IV), раздел «Функциональные расстройства желчевыводящих путей и поджелудочной железы»
- Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по холециститу и дисфункции сфинктера Одди
- Топинканова Н. В. «Дисфункция сфинктера Одди: современные представления о диагностике и лечении», «Клиническая гастроэнтерология и гепатология»
- Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной