Синдром Кушинга: причины, симптомы, диагностика¶

Синдром Кушинга (СК) — эндокринное заболевание, развивающееся при избыточном уровне глюкокортикоидных гормонов (кортизола) в организме. Проявляется характерным комплексом симптомов: ожирением с перераспределением жировой ткани, мышечной слабостью, изменениями кожи, повышением артериального давления, нарушениями углеводного обмена. В Международной классификации болезней МКБ-10 СК отнесён к коду E24.

¶Этиология

По происхождению синдром Кушинга подразделяют на две большие группы.

¶Эндогенный (спонтанный)

Основная причина — аденома гипофиза, секретирующая адренокортикотропный гормон (АКТГ). Такая форма называется болезнью Иценко — Кушинга и составляет до 80 % всех случаев эндогенного СК. Опухоль коры надпочечников (аденома или аденокарцинома), независимо продуцирующая кортизол, даёт примерно 10–15 % случаев. Редкие причины — эктопическая секреция АКТГ опухолями лёгкого, поджелудочной железы, тимуса или другие нейроэндокринные образования.

¶Экзогенный (ятрогенный)

Наиболее частая форма в клинической практике — развитие синдрома на фоне длительного приёма глюкокортикоидных препаратов (преднизолон, дексаметазон, бетаметазон и др.), назначаемых при ревматоидном артрите, бронхиальной астме, системной красной волчанке, воспалительных заболеваниях кишечника, после трансплантации органов. Эта форма иногда выделяется как «синдром экзогенного гиперкортицизма».

¶Патогенез

Избыток кортизола оказывает катаболическое действие на белки мышц, кожи и костной ткани, способствует накоплению висцерального жира, повышает уровень глюкозы в крови, снижает минеральную плотность костей, подавляет иммунитет. Хроническая гиперсекреция кортизола подавляет ось гипоталамус — гипофиз — надпочечники, что приводит к атрофии собственной ткани надпочечников и развитию надпочечниковой недостаточности после резкой отмены терапии.

¶Клинические проявления

Для синдрома Кушинга характерен широкий спектр симптомов, затрагивающих практически все органы и системы.

¶Обмен веществ и внешний вид

• Центripетальное ожирение (лицо лунообразное, жир откладывается на туловище, шее, надключичных областях при относительно худых конечностях).
• «Буйволиный горб» — жировой инфильтрат в загрудинной области.
• Стриии (растяжки) фиолетового или багрового цвета шириной более 1 см на животе, бёдрах, молочных железах.
• Лунообразное лицо, полнокровие.

¶Кожа и мягкие ткани

Истончение кожи, склонность к сухости, акне, экхимозы и петехии, замедленное заживление ран, гиперпигментация (при АКТГ-зависимых формах).

¶Опорно-двигательный аппарат

Проксимальная мышечная слабость (трудности при вставании со стула, подъёме по лестнице), остеопороз с патологическими переломами, асептический некроз головки бедренной кости.

¶Сердечно-сосудистая система

Артериальная гипертензия (развивается у 70–80 % пациентов), отёки, повышенный риск тромбозов.

¶Эндокринные и репродуктивные нарушения

Нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет (20–50 % случаев), гирсутизм и акне у женщин, снижение либидо, нарушения менструального цикла, эректильная дисфункция у мужчин.

¶Нервная система и психика

Эмоциональная лабильность, депрессия, бессонница, снижение когнитивных функций, в тяжёлых случаях — стероидные психозы.

¶Иммунитет

Повышенная восприимчивость к инфекциям (пиодермии, пневмонии, туберкулёз).

¶Диагностика

Первый скрининг — определение свободного кортизола в суточной моче, кортизола в слюне (ночной проба) и малая дексаметазоновая супрессивная проба (приём 1 мг дексаметазона ночью с утренним определением кортизола). При подтверждении гиперкортицизма проводят дифференциальную диагностику: уровень АКТГ в плазме, МРТ гипофиза, КТ надпочечников, венозный катетеризм с определением АКТГ из надпочечниковых вен.

¶Лечение

При болезни Иценко — Кушинга — транссфеноидальная аденомэктомия гипофиза (основной метод). При опухолях надпочечников — адреналэктомия. При эктопической секреции АКТГ — удаление первичной опухоли. Медикаментозная терапия включает блокаторы стероидогенеза (кетоконазол, митотан, метирапон), агонисты дофамина (каберголин) и ингибиторы рецепторов кортизола (релекорт / осилодростат). Лучевая терапия гипофиза применяется при рецидивах или неоперабельных аденомах. При ятрогенном СК — постепенная отмена глюкокортикоидов с переходом на альтернативную терапию.

¶Прогноз

Зависит от причины и своевременности лечения. При отсутствии терапии пятилетняя выживаемость снижается из-за сердечно-сосудистых осложнений, инфекций и тромбоэмболий. После успешной коррекции гиперкортицизма большинство симптомов обратимы, однако остеопороз и когнитивные нарушения могут сохраняться длительное время.

¶Интересные факты

Впервые связь между гиперфункцией надпочечников и ожирением описал американский невролог Харви Кушинг в 1912 году, наблюдая у пациента опухоль гипофиза. В России вклад в изучение болезни внёс эндокринолог Николай Иценко, описавший аналогичный случай в 1924 году.

Источники: Национальные клинические рекомендации «Болезнь Иценко — Кушинга» (Российская ассоциация эндокринологов); учебник «Эндокринология» под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой; МКБ-10, раздел E24.