Синдром Кушинга у женщин¶
Синдром Кушинга — это патологическое состояние, развивающееся при избыточном уровне глюкокортикоидов (преимущественно кортизола) в организме, проявляющееся характерным комплексом симптомов. Синдром относится к эндокринным заболеваниям и в большинстве случаев связан с гиперфункцией коры надпочечников или длительным приёмом глюкокортикоидных препаратов. У женщин заболеваемость синдромом Кушинга в 3–5 раз выше, чем у мужчин, что обусловлено более частым развитием аденом гипофиза и аденом надпочечников у женщин репродуктивного возраста.
¶Этиология
¶Эндогенные формы
Эндогенный гиперкортицизм обусловлен избыточной продукцией кортизола собственными тканями организма. Основные причины:
- Болезнь Иценко — Кушинга — аденома гипофиза, секретирующая адренокортикотропный гормон (АКТГ), что приводит к вторичной гиперплазии коры надпочечников. Составляет около 70–80 % случаев эндогенного гиперкортицизма.
- Аденома надпочечника — автономная продукция кортизола опухолью коры надпочечников, сопровождающаяся подавлением секреции АКТГ и вторичной атрофией контралатерального надпочечника.
- Эктопическая продукция АКТГ — опухоли вне гипофиза (мелкоклеточный рак лёгкого, карциноидные опухоли, тимомы), вырабатывающие АКТГ или кортикотропин-рилизинг-гормон. Течение обычно тяжёлое, с выраженным гиперкортицизмом и гипокалиемией.
- Аденома коры надпочечника, продуцирующая кортизол, и редкие формы — первичная пигментная нодулярная адренокортикальная болезнь, врождённая гиперплазия коры надпочечников.
¶Экзогенные формы
Ятрогенный (лекарственный) гиперкортицизм возникает при длительном применении глюкокортикоидов (преднизолон, дексаметазон, бетаметазон) в терапевтических дозах. Такой вариант наиболее распространён и включает все признаки синдрома Кушинга, кроме опухолевого процесса.
¶Патогенез
Избыток кортизола оказывает катаболическое действие на белки, стимулирует глюконеогенез, повышает резистентность тканей к инсулину, способствует накоплению висцерального жира, подавляет иммунитет и нарушает минеральный обмен. При болезни Иценко — Кушинга дополнительно повышается секреция АКТГ, что обусловливает гиперандрогению — избыточную продукцию андрогенов корой надпочечников.
¶Клиническая картина
Симптоматика нарастает постепенно, в течение месяцев и лет. Типичные проявления:
| Система | Проявления |
|---|---|
| Кожа и подкожная клетчатка | Стриии (растяжки) фиолетового цвета на животе, бёдрах, молочных железах; истончение кожи; акне; гирсутизм; замедленное заживление ран |
| Обмен веществ | Ожирение с преимущественным отложением жира на лице («лунаобразное лицо»), туловище и задней поверхности шеи («бизоний горб»); центральное ожирение при относительно худых конечностях |
| Скелетно-мышечная система | Мышечная слабость и атрофия (проксимальные группы мышц); остеопороз с патологическими переломами |
| Сердечно-сосудистая система | Артериальная гипертензия; отёки; гипокалиемический алкалоз |
| Репродуктивная система | Нарушения менструального цикла (олигоменорея, аменорея), бесплодие, снижение либидо, гирсутизм, акне |
| Нервная система | Эмоциональная лабильность, депрессия, бессонница, снижение когнитивных функций |
| Иммунная система | Снижение иммунитета, частые инфекции |
У женщин синдром Кушинга часто маскируется под синдром поликистозных яичников, что требует дифференциальной диагностики.
¶Диагностика
Диагностический алгоритм включает несколько этапов:
- Скрининговые тесты на гиперкортицизм: суточная экскреция свободного кортизола с мочой, ночной тест с дексаметазоном, тест с малой дозой дексаметазона (1 мг).
- Определение уровня кортизола в слюне (ночной кортизол в слюне) и свободного кортизола в суточной моче.
- Тест с большой дозой дексаметазона (8 мг) для дифференциации болезни Иценко — Кушинга и эктопической продукции АКТГ.
- Определение уровня АКТГ в плазме для дифференциации кортикотропин-зависимых и кортикотропин-независимых форм.
- Визуализация: МРТ гипофиза, КТ или МРТ надпочечников, сцинтиграфия надпочечников, КТ грудной клетки при подозрении на эктопическую продукцию АКТГ.
¶Лечение
Выбор тактики зависит от этиологии:
- Хирургическое лечение — транссфеноидальная аденомэктомия при болезни Иценко — Кушинга; адреналэктомия при аденоме надпочечника; удаление эктопического очага.
- Медикаментозная терапия — ингибиторы стероидогенеза (кетоконазол, митотан, метирапон), агонисты дофамина (каберголин), блокаторы рецепторов кортизола (мифепристон).
- Лучевая терапия гипофиза при рецидивах или нерезектабельных аденомах.
- Заместительная терапия глюкокортикоидами после адреналэктомии с постепенной отменой.
¶Прогноз
При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный. Основные причины смерти — сердечно-сосудистые осложнения, тромбоэмболии, тяжёлые инфекции. После успешного лечения большинство симптомов обратимы, хотя восстановление костной массы и нормализация менструального цикла могут занять 1–2 года.
¶Интересные факты
- Болезнь названа в честь американского нейрохирурга Харви Кушинга, описавшего её в 1912 году, и советского патофизиолога Николая Иценко, описавшего независимо в 1924 году.
- Синдром Кушинга впервые был описан в 1912 году в контексте опухоли гипофиза.
- Синдром Кушинга у женщин часто проявляется в возрасте 20–40 лет, что совпадает с репродуктивным периодом.
¶Источники
- Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. Ф. «Эндокринология». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
- Мельниченко Г. А., Рожкова О. М. «Синдром Кушинга: современные подходы к диагностике и лечению». — Проблемы эндокринологии.
- Williams Textbook of Endocrinology. — 14th ed. — Elsevier, 2020.
- Nieman L. K. et al. «The diagnosis of Cushing's syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline». — Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2015.