Синдром Лериша¶

Синдром Лериша — это клинический симптомокомплекс, развивающийся вследствие хронического окклюзионно-стенотического поражения терминального отдела аорты и её бифуркации, а также подвздошных артерий. Заболевание характеризуется триадой симптомов: перемежающейся хромотой (болями в ягодицах и бёдрах при ходьбе), отсутствием пульса на артериях стоп и дистальных отделах нижних конечностей, а также эректильной дисфункцией у мужчин. Синдром назван в честь французского хирурга Рене Лериша, который впервые детально описал патологию в 1923 году.

¶История

В 1923 году французский хирург и физиолог Рене Лериш (René Leriche, 1879–1955) опубликовал работу, в которой описал клинический случай пациента с облитерацией терминального отдела аорты. Лериш предположил, что причиной является тромбоз, и впервые предложил хирургическое лечение — резекцию поражённого участка аорты. В 1940 году американский хирург Майкл Дебейки (Michael DeBakey) модифицировал подход, предложив шунтирование аорты. В 1950-х годах, с развитием сосудистой хирургии, были разработаны методы аортобедренного шунтирования и протезирования, которые остаются стандартом лечения. В 1970-х годах внедрение эндоваскулярных технологий (баллонная ангиопластика, стентирование) позволило лечить синдром Лериша менее инвазивными методами.

¶Этиология и патогенез

¶Причины

Основной причиной синдрома Лериша является атеросклероз — системное заболевание, приводящее к образованию атеросклеротических бляшек в стенках артерий. Атеросклеротическое поражение бифуркации аорты и подвздошных артерий встречается наиболее часто. Реже причиной могут быть:

• Тромбоз аорты (например, при тромбофилиях, травмах или аневризмах);
• Эмболия (отрыв тромба из сердца или проксимальных отделов аорты);
• Воспалительные заболевания (неспецифический аортоартериит, болезнь Такаясу);
• Посттравматические изменения (после травм или хирургических вмешательств);
• Лучевая терапия (поражение сосудов после облучения).

¶Факторы риска

Факторы риска развития синдрома Лериша совпадают с факторами риска атеросклероза:

• Курение (один из наиболее значимых факторов);
• Артериальная гипертензия;
• Сахарный диабет;
• Гиперлипидемия (повышенный уровень холестерина и триглицеридов);
• Ожирение;
• Малоподвижный образ жизни;
• Наследственная предрасположенность.

¶Патогенез

Сужение или полная закупорка (окклюзия) терминального отдела аорты и подвздошных артерий приводит к критическому снижению кровотока в нижних конечностях. Компенсаторно развивается коллатеральное кровообращение (через поясничные, ягодичные и бедренные артерии), однако при прогрессировании заболевания оно становится недостаточным. Ишемия тканей вызывает боль при нагрузке (перемежающаяся хромота), а в тяжёлых случаях — боль в покое и гангрену.

¶Клиническая картина

Классическая триада симптомов (симптомокомплекс Лериша) включает:

1. Перемежающаяся хромота (claudicatio intermittens) — боль, тяжесть или усталость в ягодицах, бёдрах, реже в голенях, возникающая при ходьбе и проходящая после отдыха. Пациенты вынуждены останавливаться через определённое расстояние (например, 100–200 метров). При локализации окклюзии выше бифуркации аорты боль может распространяться на поясницу.
2. Отсутствие пульсации на артериях стоп (тыльной артерии стопы, задней большеберцовой артерии), а также на подколенной и бедренной артериях. Пульс на бедренной артерии может быть ослаблен или отсутствовать.
3. Эректильная дисфункция (импотенция) у мужчин, связанная с ишемией органов малого таза и нарушением кровоснабжения полового члена.

Дополнительные симптомы:

• Похолодание и бледность кожи нижних конечностей;
• Снижение мышечной массы ног (атрофия);
• Замедление роста волос на ногах;
• Трофические изменения (сухость кожи, трещины, язвы);
• В тяжёлых случаях — боль в покое (особенно ночью), некроз пальцев стоп, гангрена.

¶Классификация

Синдром Лериша классифицируют по уровню и протяжённости поражения. Наиболее распространена классификация по Fontaine (Фонтен) для хронической ишемии нижних конечностей:

Также выделяют анатомические типы по классификации TASC (TransAtlantic Inter-Society Consensus):

• Тип A: одиночная короткая окклюзия (менее 3 см) подвздошной артерии;
• Тип B: множественные короткие поражения или окклюзия до 5 см;
• Тип C: двусторонние окклюзии подвздошных артерий;
• Тип D: тотальная окклюзия аорты и подвздошных артерий.

¶Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, физикального осмотра (пальпация пульса, аускультация шумов) и инструментальных методов.

¶Инструментальные методы

• Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) — измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). В норме ЛПИ > 0,9; при синдроме Лериша он снижается до 0,4–0,5 и ниже.
• Дуплексное сканирование — визуализация стенозов, окклюзий, оценка скорости кровотока.
• Ангиография (КТ-ангиография, МР-ангиография) — «золотой стандарт» для определения точной локализации и протяжённости поражения, а также состояния коллатералей. Введение контрастного вещества позволяет получить детальное изображение аорты и подвздошных артерий.
• Магнитно-резонансная ангиография (МРА) — альтернатива КТ-ангиографии без ионизирующего излучения.
• Цифровая субтракционная ангиография (ЦСА) — инвазивный метод, используется при планировании эндоваскулярного вмешательства.

¶Дифференциальная диагностика

Синдром Лериша дифференцируют с:

• Пояснично-крестцовым радикулитом (боль иррадиирует по корешковому типу, пульс сохранён);
• Тромбофлебитом (отёк, боль по ходу вен, пульс сохранён);
• Сахарным диабетом (диабетическая нейропатия, ангиопатия);
• Болезнью Бюргера (облитерирующий тромбангиит, встречается у молодых курильщиков);
• Аневризмой аорты (может имитировать боль в пояснице, но пульс сохранён).

¶Лечение

Лечение синдрома Лериша направлено на восстановление кровотока в нижних конечностях, устранение симптомов и предотвращение прогрессирования ишемии. Выбор метода зависит от стадии заболевания, анатомического типа поражения и общего состояния пациента.

¶Консервативная терапия

Применяется на ранних стадиях (I–IIa по Fontaine) или при невозможности хирургического лечения. Включает:

• Медикаментозную терапию: антиагреганты (аспирин, клопидогрел), статины (снижение холестерина), антикоагулянты (при тромбозах), вазодилататоры (пентоксифиллин, цилостазол);
• Физическую активность: дозированная ходьба (до появления боли) для стимуляции коллатерального кровообращения;
• Отказ от курения — критически важный фактор;
• Контроль артериального давления и сахарного диабета.

¶Хирургическое лечение

Показано при стадиях IIb–IV, а также при неэффективности консервативной терапии.

¶Открытые операции

• Аортобедренное шунтирование (Aortobifemoral bypass) — создание обходного пути от аорты к бедренным артериям с использованием синтетического протеза (например, из политетрафторэтилена). Это «золотой стандарт» для диффузных поражений (тип D по TASC). Операция проводится под общим наркозом, требует длительного восстановления, но обеспечивает долгосрочный результат (проходимость шунта через 5 лет составляет 80–90%).
• Тромбэндартерэктомия — удаление тромба и атеросклеротической бляшки из аорты (при локальных окклюзиях).
• Резекция аорты — удаление поражённого участка с последующим протезированием (при аневризмах или тромбозах).

¶Эндоваскулярные методы

• Баллонная ангиопластика и стентирование — малоинвазивная процедура, при которой через прокол в бедренной или плечевой артерии вводится баллон, расширяющий суженный участок, и устанавливается стент. Применяется при коротких окклюзиях (типы A–C по TASC). Преимущества: меньшая травматичность, короткий период восстановления. Недостатки: более высокая частота рестенозов (повторного сужения) по сравнению с открытыми операциями — до 20–30% за 5 лет.
• Атерэктомия — удаление бляшки с помощью специального катетера.

¶Послеоперационное ведение

Пациентам после операции назначают антиагреганты, статины, контроль факторов риска. Рекомендуется регулярное наблюдение у сосудистого хирурга с проведением УЗДГ каждые 6–12 месяцев.

¶Прогноз

Прогноз зависит от стадии заболевания, своевременности лечения и соблюдения рекомендаций. При ранней диагностике и адекватной терапии (включая отказ от курения) у большинства пациентов удаётся сохранить конечность и улучшить качество жизни. Без лечения синдром Лериша прогрессирует: у 20–30% пациентов в течение 5 лет развивается критическая ишемия, требующая ампутации. Летальность при нелеченом синдроме составляет 10–15% в год (преимущественно от сердечно-сосудистых осложнений — инфаркта миокарда, инсульта).

¶Профилактика

Профилактика синдрома Лериша включает меры по предотвращению атеросклероза:

• Отказ от курения;
• Контроль артериального давления (целевое < 130/80 мм рт. ст.);
• Контроль уровня холестерина (ЛПНП < 1,8 ммоль/л);
• Контроль сахарного диабета (гликированный гемоглобин < 7%);
• Регулярная физическая активность (не менее 150 минут в неделю);
• Сбалансированное питание с ограничением насыщенных жиров и соли.

¶Интересные факты

• Рене Лериш, описавший синдром, был не только хирургом, но и физиологом. Он внёс вклад в изучение болевого синдрома и разработал концепцию «симпатической дистрофии».
• В 1950-х годах Майкл Дебейки, один из пионеров сосудистой хирургии, выполнил первую успешную аортобедренную шунтирующую операцию.
• Синдром Лериша чаще встречается у мужчин (соотношение мужчин к женщинам — 4:1), что связано с более высокой распространённостью атеросклероза и курения среди мужчин.
• В некоторых источниках синдром Лериша называют «синдромом аортоподвздошной окклюзии» или «болезнью Лериша».

¶Источники

• Leriche R. Des obliterations arterielles hautes (obliteration de la terminaison de l'aorte) comme cause des insuffisances circulatoires des membres inferieurs. Bulletin de la Société de Chirurgie de Paris, 1923.
• DeBakey M.E., Creech O., Cooley D.A. Occlusive disease of the aorta and its treatment by resection and homograft replacement. Annals of Surgery, 1954.
• Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A., et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Journal of Vascular Surgery, 2007.
• Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний артерий нижних конечностей. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, 2020.
• UpToDate. Clinical features and diagnosis of chronic lower extremity peripheral artery disease. 2023.