Синдром повышенной кишечной проницаемости¶

Синдром повышенной кишечной проницаемости («дырявый кишечник») — состояние, при котором нарушается барьерная функция кишечной стенки, и в кровоток проникают вещества, которые в норме удерживаются в просвете кишки: бактериальные липополисахариды, непереваренные фрагменты пищи, токсины. Термин «leaky gut» (буквально «дырявый кишечник») широко используется в альтернативной медицине, но в доказательной гастроэнтерологии описывается как повышенная кишечная проницаемость — измеримое явление, связанное с рядом заболеваний.

¶Анатомия кишечного барьера

Кишечник взрослого человека имеет площадь внутренней поверхности около 300–400 м² и одновременно решает две противоположные задачи: всасывать нутриенты и не пропускать в кровоток бактерии, токсины и иммуноглобулины. Барьер формируют:

• Эпителий — однослойный слой клеток, выстилающий кишку. Обновляется каждые 3–5 дней.
• Межклеточные контакты — комплекс белков (окклюдины, клодины, ZO-1, ZO-2), которые «склеивают» соседние эпителиальные клетки и образуют плотные контакты.
• Слизистый слой — гель из муцинов, отделяющий бактерии от эпителия.
• Иммунная система кишки — около 70 % иммунных клеток организма сосредоточены в ассоциированной с кишечником лимфоидной ткани (GALT).

В норме через плотные контакты проходят только мелкие молекулы и ионы. При повреждении барьера увеличивается трансэпителиальный транспорт крупных молекул — так формируется состояние, обозначаемое как повышенная проницаемость.

¶Причины и механизмы

Повышение проницаемости кишечника связано с рядом факторов:

• Воспаление — провоспалительные цитокины (TNF-α, интерлейкин-13) напрямую снижают экспрессию белков плотных контактов.
• Дисбиоз — нарушение состава микробиоты уменьшает выработку короткоцепочечных жирных кислот (бутирата), которые питают эпителий и поддерживают барьер.
• Нестероидные противовоспалительные препараты — аспирин, ибупрофен и другие НПВП повреждают слизистую оболочку и увеличивают проницаемость, что является известным механизмом их побочного действия на желудок и кишечник.
• Алкоголь — этанол и его метаболит ацетальдегид нарушают целостность эпителия.
• Стресс — хронический психологический стресс через ось «гипоталамус — гипофиз — надпочечники» влияет на моторику и барьерную функцию кишки.
• Глютен — у лиц с целиакией глиадин запускает иммунное воспаление и повышение проницаемости; у здоровых людей доказанного вреда глютена не установлено.
• Генетическая предрасположенность — полиморфизмы генов ZO-1, клодинов и других компонентов барьера.

¶Связь с заболеваниями

Повышенная кишечная проницаемость подтверждена как компонент патогенеза ряда болезней:

¶Симптомы и диагностика

Специфических симптомов, позволяющих заподозрить повышенную проницаемость по жалобам, нет. Косвенно указывают на неё хронические кишечные расстройства, вздутие, неустойчивый стул, а также кожные проявления и утомляемость, но эти признаки неспецифичны.

В клинической практике и исследованиях используются функциональные тесты с сахарными нагрузками:

• Лактулоза-маннитоловый тест — после приёма смеси сахаров измеряется их соотношение в моче. Лактулоза (большая молекула) в норме почти не всасывается; её избыток указывает на дефект барьера.
• Тест с сахарозой — сахароза в норме расщепляется в тонкой кишке и не попадает в кровь; её появление в моче свидетельствует о повышении проницаемости.
• Кровь на липополисахариды и зонулин — маркёры бактериальной транслокации, используются преимущественно в исследованиях.

¶Лечение и коррекция

Методы восстановления барьера зависят от причины. При целиакии эффективна безглютеновая диета, при воспалительных заболеваниях кишечника — базисная терапия. Общие рекомендации, подтверждённые исследованиями частично:

• Нормализация микробиоты — пробиотики (штаммы Lactobacillus и Bifidobacterium) в ряде исследований снижают проницаемость.
• Питание с достаточным содержанием пищевых волокон — источник бутирата для эпителия.
• Ограничение алкоголя и НПВП.
• Достаточное потребление витамина D — его дефицит ассоциирован с нарушением барьерной функции.

Термин «кишечный зонулин» и связанные с ним протоколы «лечения дырявого кишечника» активно продвигаются в маркетинге БАДов; клиническая доказательность большинства таких средств не подтверждена.

¶Критика концепции

Врачебное сообщество отмечает разрыв между популярностью термина «leaky gut» в интернете и его научной базой. Повышенная кишечная проницаемость — реальное измеримое явление, но попытки объяснить ею широкий спектр болезней — от депрессии до аутизма — не имеют убедительных доказательств. Продажи добавок и диет «для кишечника» основаны на тревоге пациентов, а не на данных рандомизированных исследований.

Источники:

• Fasano A. Zonulin and its regulation of intestinal barrier function // Physiological Reviews. 2011.
• Bischoff S. C. et al. Intestinal permeability — a new target for disease prevention and therapy // BMC Gastroenterology. 2014.
• Camilleri M. et al. Increased intestinal permeability in irritable bowel syndrome // American Journal of Gastroenterology. 2012.
• Углов В. Г., Добрина Л. С. Кишечный барьер и его роль в патологии // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.
• Справочник по гастроэнтерологии. Под ред. В. Т. Ивашкина. М., 2018.