Спленэктомия — хирургическое удаление селезёнки¶
Спленэктомия — хирургическая операция по полному или частичному удалению селезёнки (лат. lien, splen). Относится к абдоминальной хирургии и выполняется по жизненным показаниям (разрыв селезёнки, злокачественные заболевания крови) или планово (тромбоцитопения, гиперспленизм, кисты органа). Селезёнка — паренхиматозный орган брюшной полости, расположенный в левом подреберье, участвующий в иммунной защите и фильтрации крови.
¶Показания
Показания к спленэктомии делятся на абсолютные (экстренные) и относительные (плановые).
Абсолютные показания:
- Травматический разрыв селезёнки с внутрибрюшным кровотечением, не поддающийся консервативной терапии или эмболизации селезёночной артерии.
- Спонтанный разрыв селезёнки (при инфекционном мононуклеозе, лейкозе, малярии, саркоидозе).
- Злокачественные новообразования селезёнки (ангиосаркома, лимфома с поражением органа).
Относительные показания:
- Тромбоцитопения, резистентная к медикаментозной терапии (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура — ИТП).
- Гиперспленизм при циррозе печени с портальной гипертензией.
- Гемолитические анемии (наследственный сфероцитоз, аутоиммунная гемолитическая анемия).
- Болезнь Ходжкина (стадирование и лечение), хронический миелолейкоз в фазе спленомегалии.
- Кисты и абсцессы селезёнки, не поддающиеся пункционному дренированию.
- Синдром селезёночного ворота (синдром Бадда-Киари селезёночной вены).
¶Виды операции
По доступу спленэктомия подразделяется на несколько вариантов:
| Вид | Характеристика |
|---|---|
| Лапароскопическая | Малоинвазивный доступ через 3–4 прокола брюшной стенки; на сегодняшний день является «золотым стандартом» при плановых показаниях |
| Открытая (лапаротомическая) | Разрез левого подреберья или срединная лапаротомия; применяется при травмах, массивных кровотечениях, больших размерах органа |
| Робот-ассистированная | Выполняется с использованием хирургических роботических систем; распространена в ведущих центрах |
Лапароскопическая спленэктомия впервые выполнена в 1991 году (Delaitre и Maignien). В России методика получила широкое распространение в 2000-е годы в ведущих хирургических центрах Москвы, Санкт-Петербурга, Новосибирска.
¶Подготовка и ход операции
Перед плановой спленэктомией пациенту проводится вакцинация от пневмококковой, менингококковой и гемофильной инфекций (не позднее чем за 2 недели до операции) — это профилактика постспленэктомической инфекции. При ИТП за 1–2 недели до операции может назначаться курс глюкокортикоидов или внутривенный иммуноглобулин для повышения уровня тромбоцитов.
При лапароскопическом доступе пациент располагается на правом боку или в положении «полуправого». Хирург вводит троакары в области левого подреберья, мобилизует селезёнку, перевязывает или коагулирует селезёночную артерию и вену, после чего орган извлекается через троакарный порт (нередко в мешке-контейнере с предварительной фрагментацией). Продолжительность операции — 40–90 минут. Кровопотеря при лапароскопическом доступе, как правило, не превышает 100–200 мл.
При открытой спленэктомии выполняется косой разрез левого подреберья (разрез Рио-Бранко) или срединная лапаротомия. Орган удаляется после лигирования ножки селезёнки. При травматических повреждениях возможна спленорезекция (частичное удаление селезёнки) у пациентов со стабильной гемодинамикой.
¶Осложнения
Ранние осложнения (в первые 30 суток):
- Кровотечение из ложа селезёнки (1–3 % случаев).
- Панкреатит или повреждение хвоста поджелудочной железы.
- Повреждение левого диафрагмального нерва.
- Абсцесс ложа селезёнки, поддиафрагмальный абсцесс.
- Тромбоз воротной вены (особенно при гиперспленизме).
Поздние осложнения:
- Постспленэктомическая сепсис — наиболее грозное осложнение. Риск летального исхода от инфекций (пневмококк, менингококк, гемофильная палочка, Capnocytophaga canimorsus) повышается в 50–200 раз. Летальность при постспленэктомическом сепсисе достигает 50–70 %. Профилактика — вакцинация и длительный (пожизненный) приём антибиотиков при иммунодефицитах.
- Тромбоэмболические осложнения — повышение риска венозных тромбозов и тромбоэмболии лёгочной артерии в 2–5 раз.
¶Реабилитация
После лапароскопической спленэктомии госпитализация составляет 2–4 дня, после открытой — 5–8 дней. Трудоспособность восстанавливается через 2–4 недели (лапароскопический доступ) или 4–8 недель (открытый доступ). Пациентам рекомендуется ограничение физических нагрузок на 4–6 недель, пожизненная вакцинация и наблюдение гематолога.
¶Статистика
В России ежегодно выполняется несколько тысяч спленэктомий. По данным российских хирургических ассоциаций, доля лапароскопических операций в плановой хирургии селезёнки превышает 80 %. Средняя летальность при плановой лапароскопической спленэктомии не превышает 0,5 %, при экстренной открытой — 5–15 % в зависимости от причины вмешательства.
¶История
Первая успешная спленэктомия выполнена в 1549 году итальянским хирургом Андреа Саличети по поводу травматической гематомы селезёнки. В 1770 году Абрахам Луз провёл первую спленэктомию на собаке. В 1866 году выполнена первая успешная спленэктомия у человека по поводу травмы (автор — Джейсон Хорнер). В России первые спленэктомии проведены в конце XIX века в клиниках Московского и Санкт-Петербургского университетов. Широкое распространение операция получила в XX веке с развитием гематологии и переливания крови.
¶Источники
- Национальные клинические рекомендации «Хирургия селезёнки» (Минздрав РФ)
- Савельев В. С. «Хирургические болезни»
- Топузов Э. Г., Кубушкин В. О. «Хирургия селезёнки»
- Schwartz's Principles of Surgery
- Sabiston Textbook of Surgery